Latest News Subscribe

¿Que Debe Hacer el Paciente con Dolor Crónico Ante Políticas de Salubridad Deficientes?

February 3, 2008 | Filed Under: Trasfondo | Comments(0)

Dr. Henry Adams, Diplomando en Manejo del Dolor, AAPM,Hospital Estatal de Coalinga

Mundialmente, el paciente con dolor crónico no-oncológico (DCNO) presenta características demográficas y sintomáticas parecidas en función de condiciones vitales parecidas que lo ocasionan. Del mismo modo, mundialmente todos los expertos coinciden en que el tratamiento más efectivo para el DCNO son los fármacos – proporcionado por médicos calificados en manejo del dolor, preferiblemente anestesistas, combinado con un programa integrado de recuperación de la capacidad funcional, el elemento más importante del cual es el regreso al trabajo, proporcionado por psicólogos especializados en la conducta operante y calificados en el manejo del dolor. A continuación enfocamos la evolución de la política sanitaria americana hacia el DCNO, que se inclina, cada vez más, por razones de economía, unilateralmente hacia el uso de fármacos y de médicos generales no especializados en el manejo del dolor. Esto se ha mostrado, actualmente, en una política totalmente deficiente para el paciente con DCNO la cual, los datos nos indican, absurdamente cara y contraproducente tanto para el paciente como para la economía del país. A seguir proponemos algunas implicaciones que este modelo de política sanitaria tiene para el paciente español y latinoamericano con DCNO.

La evolución de la política sanitaria americana se extiende a lo largo del último medio siglo, comenzando con la publicación en 1953 de The Management of Pain (El Manejo del Dolor (Philadelphia, PA: Lea & Febiger), por J.J. Bonica, donde se define el manejo del dolor como una sub-especialización clínica independiente, y culminando en la reciente crisis financiera mundial de fines del año 2008, cuando el tratamiento del DCNO se limitará, de ahora en adelante, al uso de una selección mucho más restringida de fármacos para el dolor, recetados por no especialistas en el manejo del dolor – en su mayoría médicos generales – y la discontinuación total de programas integrados de restauración de la capacidad funcional, que atañe lo que más interesa al paciente con dolor crónico, o sea la posibilidad de poder regresar al trabajo. Veremos, a seguir, lo que esto implica, en la práctica, sobre el tratamiento que los estudiosos internacionales del DCNO documentan como el más recomendado – o sea, fármacos recetados por médicos calificados en manejo del dolor, combinado con un programa integrado de recuperación de la capacidad funcional, cuyo elemento más importante es devolverle al paciente la capacidad de regresar al trabajo, proporcionado por psicólogos especializados en la conducta operante y también calificados en manejo del dolor. La pregunta práctica y fundamental para el paciente internacional con dolor crónico es ¿Qué nos enseña el fracaso de la política de salubridad norteamericana – que categóricamente está llevando el país a la bancarrota con costes que exceden $1.5 trillón de dólares (o sea, un millón de millones) por año – y qué puede cada paciente hacer para superar el dolor crónico, dado las realidades de la incapacidad de los servicios de salubirdad como están actualmente constituidos, en devolverte tu capacidad funcional dentro de varios meses en vez de varias décadas? Veamos como evolucionó el desastre en el cual vive el paciente con DCNO.

1953: Después de atender a centenares de veteranos de guerra con dolor neuropático y no encontrar un tratamiento adecuado, J.J. Bonica publica The Management of Pain, que plantea la problemática del DCNO como siendo la necesidad de: 1) formar a clínicos que le puedan dar al paciente un nivel de cuidado especializado, 2) crear las economías necesarias para crear la infraestructura apta para proporcionar ese nivel especializado de servicios de dolor, y 3) reducir la utilización excesiva, y los costes elevados, de servicios médicos asociados con el paciente con dolor crónico. Desgraciadamente, 28 años después, en 1983, en una monografía de los Institutos Nacionales de la Salud, el sueño de J.J. Bonica aún no se cumplía. Seguía la misma problemática de hace 30 años, o sea tratar de darle una solución aguda, y barata, a un problema netamente crónico, y caro.

1970’s: Durante la década de los 70’s la incidencia de problemas crónicos aumenta, en la medida que envejece la población, los costes de salud también aumentan. Ya se observa que el DCNO requiere más cantidad, y mas especialización en los servicios de salud que el dolor agudo. Se abren clínicas en los mayores centros metropolitanos basadas en el modelo de los veteranos de guerra propuesto por J.J. Bonica, donde se ofrecen programas internos con enormes equipos de personal calificado, y resultados sumamente efectivos. El modelo de tratamiento típico es el que Bonica, Loeser y Fordyce desarrollan en la Universidad de Washington, en Seattle, en la Clínica del Dolor, donde no solo entrenan a anestesistas y psicólogos sino que realizan estudios controlados, dando lugar a una ciencia del DCNO. Sin embargo, lo que se desprender de estos estudios es que, para producir resultados efectivos se requiere una infraestructura radicalmente del enfoque y tratamiento que se ofrecen para el dolor agudo.

1980’s: A fines de la década de los 70’s, el gobierno adopta la política de las organizaciones de manutención de la salud (HMOs) cuyo propósito fundamental es reducir los costes crecientes de los servicios médicos. Deciden limitar los servicios a problemas agudos, y solo si un médico general no especialista, justifica que se consulte a un especialista. El propósito institucional es el de forzosamente reducir los costes de los servicios médicos, que con el pasar del tiempo representan cada vez una mayor proporción del producto bruto nacional. Los políticos le venden la idea al público de que los centros de salubridad (los HMOs) son para “mantener el estado de buena salud” no únicamente para reducir costes. Sin embargo, durante la época, en la medida que los costes de los servicios médicos siguen subiendo, los ingresos de los médicos siguen subiendo también de manera desproporcionada. Esta es la filosofía de una salubridad capitalista, basada en una toma de decisiones en la cual “lo que beneficia al médico beneficia al paciente y beneficia a la política de salubridad del país.” Lógicamente, visto de fuera, esta toma de decisiones no tiene nada que ver con la toma de decisiones de Hippocrates que en la práctica beneficia al paciente sobre todo con un padecimiento crónico como el DCNO, que en la mayoría de los casos requiere servicios médicos el resto de la vida, en vez de cada tres meses cuando los contables determinan si los ingresos están subiendo o bajando. Esta mentalidad se vuelve a la política “de avestruz,” en el cual se ignora el problema, con la esperanza de que desaparezca. De allí en adelante, la única atención médica que existe es el de los primeros auxilios a problemas agudos, “con hallazgos objetivos.” Dado que en el dolor crónico muchas veces no hay “hallazgos objetivos,” el DCNO no existe. Lo que sucede, en este modelo de política de salubridad pública, El que presenta síntomas de DCNO, por consiguiente, o no tiene nada y no amerita tratamiento, o, si se le da atención médico, estratado como si padeciera de un problema agudo.

Esto no obstante que J.J. Bonica, en 1981, 28 años después de publicar su libro, decía:

“Multidisciplinary pain clinics or centers, often university-based, are emerging as institutions in which new understanding of the nature of pain and pain-related behavior is being developed and applied. Neurologists, orthopedic and neurological surgeons, psychiatrists and psychologists, anesthesiologists, social workers, specialized nurses, physical and occupational therapists, vocational counselors, and others, all may be part of the therapeutic team; but the patient’s own active role in achieving a level of function as nearly normal as possible is central. As part of this process, elimination of all or most analgesic medication is stressed.” (J.J. Bonica “Foreword” en Lorenz, K.Y. Ng. Ed. New approaches to treatment of chronic pain: a review of multidisciplinary pain clinics and pain centers. Washington: GPO, 1981. (NIDA Research Monograph, 36).

Según el redactor del libro, Lorenz K.Y. Ng: “Collectively, the papers present a picture of the treatment of chronic intractable pain at the major multidisciplinary pain clinics and centers in the United States at the present time. The principal focus of the monograph is on chronic non-cancer pain and the experience of the centers in the treatment and management of such pain.”

1990’s: A finales de los noventas, a consecuencia de la imposibilidad de contrarrestar los costes de una política de salubridad “laissez faire” capitalista, el único tratamiento que existe es una selección limitada de analgésicos manejados por no especialistas que, por lo general, deciden lo que recetan en base a si se sienten “cómodos” recetando el fármaco, no porque es el fármaco indicado para ayudarle a paciente a recuperar su capacidad funcional, volver a trabajar y dejar de depender indefinidamente de los servicios médicos.

2000’s: Se hace claro en lo década de los 2000 que el hecho de tratar de reducir los costes de salud con una política de “avestruz” a corto y largo plazo resulta mucho más caro porque crea condiciones que dan lugar a un aumento exponencial de gastos. El esperar que el médico primario mágicamente, sin la formación necesaria, con el leer de un artículo, consiga atender efectivamente al paciente con necesidades especializadas como el DCNO, es absurdo. No sucede en otras disciplinas especializadas, ¿Porque esperamos que suceda en el DCNO? Al contrario, la proporción de “error” en la toma de decisiones es de tal magnitud que produce aún mayores gastos. El uso de múltiples fármacos, el método clásico del medico primario norteamericano de atacar problemas complicados, ha dado lugar a una tasa de crecimiento en los gastos de fármacos que hoy día supera los $250,000 millones de dólares por año. Esto representa únicamente la tasa de crecimiento en fármacos por año. Esto en un presupuesto anual total de salubridad, que excede los 2.5 millones de millones de dólares al año (o sea, $2,500,000,000,000).

2008: La crisis financiera ha acelerado el colapso del sistema de salubridad “laissez faire” capitalista norteamericano. Cada vez más se prorrogan servicios necesarios siguiendo la política de “avestruz,” como si el envejecimiento de la población, la cada vez mayor incidencia de padecimientos crónicos que no se mide en sus hábitos de consumo, y la necesidad de servicios especializados hubieran dejado de existir. ¿Qué debe hacer, entonces, un paciente con DCNO, dentro de un sistema de salubridad como este? Lógico, depender el mínimo posible de ese modo de atender el dolor crónico.

La solución que salta a la vista es que el paciente se responsabilice de reunir las partes de la ecuación del dolor crónico que pueda, y que deje de rogarle, inútilmente, al gobierno, que le dé los servicios especializados y calificados que le darían la posibilidad de regresar al trabajo y vivir su vida lo menos dependiente posible de los problemas netamente administrativos de la salubridad pública.

La política de salubridad que hoy día los EE.UU. impone como tratamiento para el DCNO es:

– solo fármacos aptos para el dolor agudo (mayormente AINEs, incluyendo inhibidorees Cox-2)

– limitadísimo uso de fármacos que los estudios aleatorios controlados demuestran tienen eficacia y seguridad en el dolor crónico, incluyendo todos los opiáceos

– un intento de imponerle al médico general que trate a un padecimiento que está fuera de su área de especialización y que va totalmente en contra de los principios fundamentales de la Medicina Basada en la Evidencia (o sea, “haz lo que te compete y más nada”)

– un tratamiento que debe durar lo que dura tratar el dolor agudo (no más de 3 meses) cuando, por lógica, todo problema crónico es un problema de por vida

– el tratar un padecimiento crónico como si fuera un padecimiento agudo es totalmente ilógico y antieconómico porque se le da un tratamiento inadecuado al paciente, lo que lugar a que empeore y que busque un nivel de cuidados más complicado y más caro, lo que finalmente conlleva a una situación como la que vemos en los EE.UU.

A su vez, lo que los estudios científicos no dicen sobre lo que se requiere para devolverle al paciente su capacidad funcional, sobre todo el poder regresar al trabajo, y reducir su dependencia sobre servicios médicos – sobre todo su costes para el paciente y el país – es:

– tratar al que tiene un padecimiento crónico con los programas interdisciplinarios integrados que se usan, y dan tan buen resultado, con la diabetes, los problemas cardiovasculares, la depresión, etc., combinado con el uso de la gama completa de fármacos del dolor, incluyendo los opiáceos mayores en los casos más indicados para esos fármacos, no por médicos generales sino por especialistas calificados en manejo del dolor

– los programas interdisciplinarios deben estar integrados por personal calificado en manejo del dolor y, en la restauración de la capacidad funcional, por personal calificado en la conducta operante y con amplia práctica (mínimo de 3 años) en la modificación de la conducta y el estilo de vida, y con todo tipo de dolor crónico no-oncológico

– la meta de los programas integrados de restauración de la capacidad funcional deben tener como meta principal el regreso al trabajo y no solo “sentir menos” el dolor crónico, con el propósito final de pasarle al paciente el auto-manejo de las condiciones conductuales y vitales que dan lugar a bajas en su capacidad funcional y que el paciente es mucho más capaz de controlar efectivamente que cualquier clínco

– el que encabeza un programa de restauración de la capacidad funcional debe ser especialista en la conducta operante, debe estar calificado en el manejo del dolor, debe tener un mínimo de 3 años experiencia en tratar con máxima eficacia y seguridad a todo tipo de dolor crónico no-oncológico y debe tener datos cuantitativos que confirmen la eficacia y seguridad del programa de tratamiento utilizado

– el tratamiento debe durar el tiempo necesario para que el paciente recupere la capacidad funcional necesaria para regresar al trabajo y vivir una vida independiente sin depender de servicios de salubridad, siempre y cuando no existan indicios de adicción, siempre y cuando no exceda los 6 meses sin ningún aumento de la capacidad funcional.

<!– /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-parent:””; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”;} @page Section1 {size:8.5in 11.0in; margin:1.0in 1.25in 1.0in 1.25in; mso-header-margin:.5in; mso-footer-margin:.5in; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} –>

Finalmente, la respuesta a la pregunta propuesta en el título es: 1) independizarme al máximo posible de los servicios de salubridad, siendo que representan un riesgo notorio, y porque, por lógica, a mi me compete más decidir sobre detalles conductuales y de estilo de vida en mi realidad vital; 2) reconocer que, sobre todo en dolor superior a 5 sobre 10, los opiáceos, según los que les compete comentar, yo debería seriamente considerar, salvo que tenga alguna idiosincrasia en mis citocromos P450, y usarlos como un elemento crítico en la restauración de mi capacidad funcional; 3) admito que debo recurrir a especialistas, y a programas de restauración de la capacidad funcional calificados en manejo del dolor con experiencia objetiva en el DCNO; 3) siguiendo estos dos renglones, que técnicamente controlan el factor de error en mi tratamiento, yo me responsabilizo por las demoras o fallas en mi tratamiento, reconociendo que yo permití que el error entrara en mi toma de decisiones.

En resumen, el propósito del blog es: 1) orientar al paciente con dolor crónico no-oncológico en como navegar el laberinto de servicios que realmente no le son relevantes y acabar con 2) incrementos notables en su capacidad funcional, 3) disminución notable del dolor, y sobretodo 4) una disminución enorme en su dependencia sobre todo tipo de servicio médico. Proporcionamos todo esto, menos los fármacos, los cuales el paciente debe coordinar en su propia localidad, preferiblemente con un especialista calificado en el manejo del dolor (que, en la mayoría, suelen ser anestesistas)..

14-XI-08

No Responses to ¿Que Debe Hacer el Paciente con Dolor Crónico Ante Políticas de Salubridad Deficientes?
Leave a reply