La Crisis del Dolor en América, y Lo Que Implica para el Paciente Español

January 24, 2008 | Filed Under: Trasfondo | Comments(0)

Dr. Henry Adams, Diplomando en Manejo del Dolor por la Academia Americana en Manejo del Dolor, y Miembro del Cuerpo Docente, Hospital Estatal de Coalinga

“Cuando finalmente destruyamos el planeta, su destrucción se la podremos atribuir, no a un dictador totalmente fuera de control, sino a la combinación de nuestros más razonables expertos y nuestros más ignorantes burócratas.” John Le Carré

En 2005, cuando dirigía el programa integrado de dolor crónico en el campo del Hospital Scripps Memorial de La Jolla, preparé un manuscrito con el título que aparece en la portada en el cual reunimos estadísticas gubernamentales que mostraban que, en 2005, ya existían contundentes datos que indicaban que el sistema de salubridad norteamericano estaba en eminente colapso. Entre los datos, se incluían los siguientes:

– En 2008, los costes de salubridad en EE.UU. sobrepasaron los $2.4 millones de millones de dólares, para el 2012 se proyecta que estos excedan los $3.1 millones de millones, y para el 2016, los $4.3 millones de millones de dólares. El total de los costes y su tasa de crecimiento aumentarán aún más cuando comiencen, en 2011, a integrarse al sistema de salubridad para mayores de 65 años (Medicare) la primera generación de niños que nacieron después de la Segunda Guerra Mundial.

– En 2006, los costes de salubridad superaron por 4 veces el total del presupuesto dedicado a defensa nacional.

– En 2008, los americanos gastaron el equivalente a 17% del total de su producto bruto nacional en servicios médicos. Se calcula que, para el año 2017, ese porcentaje excederá el 20% del producto bruto nacional. A nivel mundial, los EE.UU. gasta más en total, y per capita, en servicios médicos que cualquier otro país, y esto no toma en cuenta que 50 millones de americanos (casi la población de España) no reciben ningún servicio médico.

– El envejecimiento natural de la población americana, la posibilidad de una vida prolongada por los avances tecnológicos, y un estilo de vida caracterizado por los excesos de consumo se han conjugado para aumentar el total de americanos que tienen padecimientos crónicos caros para tratar. El 45% de todo americano tiene un padecimiento crónico y la mitad de estos – aproximadamente 60 millones de habitantes (más del total de la población de España) – tienen más de un padecimiento crónico. Entre los mayores de 80 años, el 83% tienen más de un padecimiento crónico, y el 23% (uno de cada 4) tiene 5 padecimientos crónicos. Se estima que para el 2018, 150 millones de americanos tendrán por lo menos un padecimiento crónico, lo que contribuirá enormemente al aumento de los costes de salubridad.

– En el 2011, 77 millones de americanos de la generación de la pos-Guerra comenzarán a integrarse al sistema de salubridad para mayores de 65 años (Medicare). Sin embargo el gobierno jamás ha incluido en sus cálculos, lo que implica un aumento de más de 3.5 millones de ciudadanos durante los próximos 20 años, la mayoría de los cuales tendrán padecimientos crónicos. Es inconcebible que Medicare que, con sus actuales 45 millones de inscritos, se encuentra prácticamente en la bancarrota, pueda tolerar los costes asociados con este aumento de inscritos sin que tenga repercusiones serias economicas y sociales a nivel nacional.

– 100 millones de americanos que actualmente tienen padecimientos crónicos tienen más de 65 años de edad. El pretender que esta enorme cantidad de ciudadanos, que son los que más, y más frecuentes servicios médicos necesitan – y que ya pagaron por el derecho de exigirlos – no existen, lo único que hace es aumentar aún más los costes de salubridad porque la mayoría tiende a recurrir a servicios aún más caros, como consultas a especialistas, hospitalización y cirugía que, para el dolor crónico no-maligno correctamente diagnosticado, son totalmente desnecesarios.

– Mientras la demanda aumenta enormemente para médicos dispuestos a rehabilitar los padecimientos crónicos de los cuales padecen esta enorme población de jubilados – en vez de tratarlos de la manera más breve posible – el número de médicos capaces de proporcionar este tipo de servicio decae paulatinamente por causa del aumento inflacionario del costo de servicios médicos, las reducciones en los pagos a médicos por el gobierno y las aseguradoras, y la necesidad de ver cada vez más pacientes por hora para así poder el médico cubrir sus gastos y estilo de vida. Cálculos proporcionados por la propia asociación de médicos generales indican que, en el 2003, solo 19% de los residentes de primer año, y el 27% de los de tercer año, admitieron seguir interesados en completar la carrera en medicina general. A la misma vez, el 50% de los actuales médicos generales se jubilaron durante dsel mismo periodo, recusándose “a seguir trabajando como esclavo.” Hoy día, en 2009, es inconcebible que un médico general pueda cubrir sus gastos solo atendiendo pacientes en un consultorio.

– Solo los costes de fármacos crecen a una tasa de $250 mil millones de dólares por año, debido mayormente al envejecimiento natural de la población y al aumento en un 70% en la población del exceso de peso y la obesidad, lo que los predispone a desarrollar padecimientos crónicos y que, a su vez, coincide con un uso de fármacos mayor, más frecuente y a más largo plazo.

– El hecho de que, durante 30 años, los costes de la salubridad han seguido aumentando sin cesar, ha creado una mentalidad en la cual los médicos y las clínicas nos informan que han adoptado una mentalidad de que “solo hacemos lo que los recursos que tenemos a mano nos permiten” y los servicios que no se pueden proporcionar, supuestamente, “pues le toca al paciente hacer lo que pueda con sus propios medios.” Y lo que observamos en entrevistas entre pacientes es que, en el país que sea, el quejarse de nada sirve… porque los servicios necesarios, el personal capacitado, y los fármacos correctamente recetados y manejados, pura y simplemente, no hay como obtenerlos.

– Mientras que todos los estudios realizados por especialistas en el dolor crónico no-maligno coinciden en que el tratamiento más efectivo y duradero es el interdisciplinario, enfocado en la restauración de la capacidad funcional y el regreso al trabajo, lo que mayormente se proporciona hoy día en los consultorios, clínicas y hospitales norteamericanos son servicios claramente fragmentados, basados casi exclusivamente en el uso de fármacos, orientado por médicos generales que están calificados para atender a problemas de dolor agudo pero no crónicos, y por consiguiente el tratamiento que existe contribuye directamente al estado caótico que vemos en el aumento incesante de los costes de salubridad.

– Una vez que se inició la reciente crisis financiera mundial, se da uno cuenta – basado en lo anterior – que una sola solución al tipo de crisis que vemos en los EE.UU., y en España, donde en el primero la rentabilidad del tratamiento determina si se trata correctamente o no el dolor crónico, lo que cría un sistema exclusivo que dicta quien recibe un tratamiento efectivo, y en el segundo, donde la escasez de recursos humanos y financieros autoritariamente determinan que nadie que tiene un padecimiento crónico se le proporcionará tratamiento efectivo. Ambos mantienen un silencio hipócrita ante sus deficiencias, con la aparente esperanza de que, así, desaparezcan por magia todos aquellos que padecen de padecimiento crónicos como el dolor crónico no-maligno. Lo que se desglosa de nuestros estudios controlados aleatorios, y de las entrevistas con cientos de pacientes y médicos, es que está claro el paso a seguir. El quejarse, ya sabemos, de nada sirve. Los costes asociados con diferentes tipo de tratamiento se conocen, y está claro que el tratamiento que más efectivamente restaura la capacidad funcional del paciente, el regreso al trabajo, el alivio del dolor y reduce significativamente la dependencia en un no-acabar de servicios médicos es también imposible de proporcionar por que hay que esperar que aumente el número de clínicos acreditados para atender a una población de pacientes que crece más rápido de lo que podemos acreditar a los clínicos necesarios.

– Si esta crisis del dolor la conceptualizáramos como un camión que se viene cuesta-abajo sin frenos, el sentido común nos diría que el primer paso que tendríamos que dar es, lo más antes posible, bajarnos del camión, y no volver jamás a subirnos a ese tipo de camión. Segundo, cualquiera que tiene uso de la razón buscaría como mejor valerse por sí mismo para llegar a su destino de la manera más rápida y efectiva posible, sin volver a correr riesgos con los anteriores. Tercero, buscaría a alguien que ya ha viajado efectivamente por ese camino y, no solo ha realizado la travesía, pero la ha estudiado científicamente con todos sus pormenores y los ha confirmado todos con cientos de “viajeros” como yo.

¿Cual es el objetivo de este blog? Definitivamente, este blog no tiene como objetivo el proporcionar el 10% de la solución que representan los fármacos más indicados en cada caso particular, porque todo paciente metaboliza fármacos de una manera diferente por razones hereditarias, y por eso cada fármaco requiere un médico capacitado en el manejo del dolor, y esto tiene que realizarse en la ciudad donde vive el paciente. Lo que sí proporcionamos es el 90% que constituye la parte más efectiva para restaurar  la capacidad funcional del paciente, es decir los cambios sutiles que cada paciente tiene que realizar en sus hábitos y estilo de vida para restaurar una capacidad funcional duradera, sobre todo el regreso al trabajo, después del cual se observa un alivio estable del dolor y la reducción en el uso de un sin-número de servicios médicos. Lo más pronto posible, informarte, a una fracción del costo de una consulta con un especialista, los videos en este blog relevantes a tu caso. Escucha los audios en español, ó mejor, programa una consulta personal conmigo y haz lo que todos debemos hacer, o sea, basándote en tu propia experiencia, confirma la eficacia de un plan de tratamiento personal que yo te ayudaré a preparar. Durante al menos 3 meses, restaura tu capacidad funcional, regresa al trabajo, regresa a tu vida normal, siente la paulatina reducción del dolor y, finalmente, comienza a usar un sistema de salubridad que tiene cosas positivas, no obstante limitadas, que de ahora en adelante usarás más razonablemente. Hazlo hoy. La verdad es que no vas a cambiar ni al gobierno ni a los médicos, los intereses criados son demasiado masivos. Aprovecha mientras tienes a mano un especialista acreditado en el manejo del dolor, que personalmente superó el dolor crónico, y lo estudió científicamente con cientos de pacientes. Necesitamos que nos ayudes a hacer llegar este mensaje a otros pacientes con dolor crónico. Dile a otros 5 pacientes acerca de este blog, y pídele a cada uno que le diga a otros 5 que existe un especialista dispuesto a ayudarles, para así acabar con el caos que existe en tu sistema de salubridad. Agradeciéndote mucho tu ayuda, atte.,

Dr. Henry Adams, 8-XII-08

¿El Dolor Crónico es Complicado, ó Solo Hacen Falta Personas Calificadas para Tratarlo?

January 23, 2008 | Filed Under: Trasfondo | Comments(0)

Dr. Henry Adams, Dipl. en Manejo del Dolor, AAPM

Hospital Estatal de Coalinga

Uno de aspectos más deficientes de los estudios interdisciplinarios realizados en el campo del dolor crónico no-oncológico es el conductual. Existen dos enormes deficiencias técnicas en esos estudios.

Primero, casi todos los estudios sobre el dolor crónico no-oncológico se han enfocado y estudiado la conducta, cuando cualquiera que se ha especializado en la ciencia de la conducta sabe que lo importante no es la conducta sino “las contingencias de su ocurrencia,” o sea las condiciones ambientales que refuerzan la ocurrencia de una conducta específica. En el afán de producir estudios interdisciplinarios en el cual se miden los efectos de la conducta, lo que la mayoría han producido son estudios totalmente inválidos. Y, al ser inválidos, las conclusiones que se toman, y la aplicación al tratamiento clínico también se vuelve totalmente inválido. En pocas palabras, son inutilizables las conclusiones de cualquier estudio que no distingue entre la conducta, y las contingencias ambientales de la ocurrencia de esa conducta. El único médico que parece haber entendido esta diferencia es Claude Bernard, el padre de la medicina experimental, que en 1865, dijo, respecto a aquel que quiere saber el papel de un órgano o una función biológica:

Il faut préciser les conditions qui determine l’aparition y disparition du phénomène.

(Claude Bernard, 1865. Introduction à la médicine experimentale. Paris: Baillières)

Esta es una perspectiva radicalmente diferente a aquella en la cual se observa una conducta promedio sin observar ninguna consecuencia ambiental que le indique al investigador el valor consecuente de esa conducta específica para un individuo en particular.

Segundo, cualquiera que se ha especializado en la ciencia de la conducta – ver Skinner, B.F. y C.B. Ferster (1957). Schedules of reinforcement. NY:Appleton-Century-Crofts – sabe que la conducta, además de no ser un estudio de la conducta sino de las consecuencias del ambiente, la conducta es un estudio del individuo (N=1) y no de promedio estadísticos. Al recomendar terapias conductuales promedio – como la retroalimentación biológica, la terapia cognitiva, la psico-terapia, etc. – lo que la mayoría de estos estudiosos han recomendado, en pocas palabras, son terapias técnicamente inválidas, e inconsecuentes, para el tratamiento de cualquier dolor crónico.

En toda ciencia, cuando se controlan las factores que se estudian correctamente los resultados tienden a ser significativamente más válidos, y tienden a la vez a tener mucho mayor impacto que cuando el control científico de los factores es deficiente. Por eso es que, en nuestros estudios, y nuestras recomendaciones clínicas, se verán resultados mucho más consecuentes que aquellos donde el control científico ha sido francamente excesivamente deficiente.

Dr. Henry Adams

23-I-2008

El Riesgo Relativo de la Oxicodona

January 21, 2008 | Filed Under: Opiáceos | Comments(0)

Dr. Henry Adams, Dipl. Manejo del Dolor, AAPM
Hospital Estatal de Coalinga

Información dada a luz por los Centers for Disease Control & Prevention – departamento del gobierno americano que recopila estadísticas de salubridad – en 2004, indican que, estadísticamente, el riesgo de muerte por Oxycodona, condenado por la prensa americana, es relativamente mucho menor comparado a aquel de otras drogas:

MUERTES POR DROGAS, 1990-2001

(En 11 Estados)*

Droga Porcentaje de Muertes

Morfina 23

Cocaína 22

Heroína 16

Alcool 10

Benzodiazepinas 9

Oxycodona 7

Metadona 6

Codeína 6

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*Extraído de: Centers for Disease Control and Prevention (2004). Death rates for unintentional and undetermined poisonings. MMWR, Mar;53(11):233-38.