El Dolor Crónico Auto-Manejable y El Irreversible

July 13, 2009 | Filed Under: Trasfondo | Comments(0)

Diferencias Fundamentales

El primero es un dolor crónico no-oncológico moderado a severo en el cual aún no se han evaluado competente y objetivamente, por personas capacitadas no solo en el manejo del dolor sino en la parte o partes del cuerpo, sistemas o órganos que sus respectivos especialistas creen sea la causa o combinación de causas del dolor. Sin embargo, en estos casos, lo más probable es que, en manos de personas capacitadas, este tipo de dolor responda a una combinación de técnicas de manejo del dolor que se han probado en estudios controlados como las mas efectivas en este tipo de dolor.

En el segundo existe un estado de dolor crónico no-oncológico igualmente severo, pero en el cual las causas del dolor se han clara y objetivamente especificado y se ha determinado que esas causas no se pueden eliminar o tratar y, dentro del estado actual de la ciencia moderna no existen medios de aliviar o curar esas causas del dolor, no obstante los esfuerzos de clínicos especializados en el manejo del dolor, como uno o más clínicos o cirujanos especializados en el tratamiento del área del cuerpo, sistema u órgano del cuerpo que se ha especificado como siendo la causa directa del dolor.

El Que Responde a Nuestros Esfuerzos

En el primer tipo de dolor, si es tratado competentemente, existe una buena probabilidad de que el paciente alcance un auto-manejo satisfactorio de la condiciones vitales que dan lugar a su dolor y que, dentro de un tiempo razonable, pueda restaurar gran parte de su capacidad funcional vital – incluyendo el regreso al trabajo – disminuyendo, así, la necesidad de, los más probable, depender el resto de la vida de servicios de salubridad.

En El Cual Las Causas No Tienen Solución

El segundo tipo de dolor debe ser tratado de preferencia por un equipo de clínicos capacitados en el manejo del dolor y especializados en los múltiples síntomas físicos, sociales, ocupacionales y vitales que acompañan el dolor crónico irreversible. A su vez, cuando el dolor reversible ha durado, promedio, más de cinco años, y la intensidad del dolor es superior a 5 (sobre 10) las 24 horas al día, debe ser tratado también de preferencia por un equipo de personas especializadas, sobre todo capacitadas en manejo del dolor y con amplia experiencia con toda la gama de casos de dolor crónico no-maligno, para asegurarle al paciente la posibilidad de restaurarle su capacidad funcional vital, el regreso al trabajo, alivio significativo de su dolor, a largo plazo, así como un aumento significativo en la capacidad del paciente de auto-manejar las condiciones vitales que ocasionan sus síntomas y, tal vez de mayor importancia en esta época de crisis financieras, se podrá observar una disminución casi completa en la dependencia en los servicios médicos, lo que puede reducir enormemente los costes de los mismos.

Dr. Henry Adams, Diplomado en Manejo de Dolor, AAPM

12-VII-2009

¿Que Debe Hacer el Paciente con Dolor Crónico Ante Políticas de Salubridad Deficientes?

February 3, 2008 | Filed Under: Trasfondo | Comments(0)

Dr. Henry Adams, Diplomando en Manejo del Dolor, AAPM,Hospital Estatal de Coalinga

Mundialmente, el paciente con dolor crónico no-oncológico (DCNO) presenta características demográficas y sintomáticas parecidas en función de condiciones vitales parecidas que lo ocasionan. Del mismo modo, mundialmente todos los expertos coinciden en que el tratamiento más efectivo para el DCNO son los fármacos – proporcionado por médicos calificados en manejo del dolor, preferiblemente anestesistas, combinado con un programa integrado de recuperación de la capacidad funcional, el elemento más importante del cual es el regreso al trabajo, proporcionado por psicólogos especializados en la conducta operante y calificados en el manejo del dolor. A continuación enfocamos la evolución de la política sanitaria americana hacia el DCNO, que se inclina, cada vez más, por razones de economía, unilateralmente hacia el uso de fármacos y de médicos generales no especializados en el manejo del dolor. Esto se ha mostrado, actualmente, en una política totalmente deficiente para el paciente con DCNO la cual, los datos nos indican, absurdamente cara y contraproducente tanto para el paciente como para la economía del país. A seguir proponemos algunas implicaciones que este modelo de política sanitaria tiene para el paciente español y latinoamericano con DCNO.

La evolución de la política sanitaria americana se extiende a lo largo del último medio siglo, comenzando con la publicación en 1953 de The Management of Pain (El Manejo del Dolor (Philadelphia, PA: Lea & Febiger), por J.J. Bonica, donde se define el manejo del dolor como una sub-especialización clínica independiente, y culminando en la reciente crisis financiera mundial de fines del año 2008, cuando el tratamiento del DCNO se limitará, de ahora en adelante, al uso de una selección mucho más restringida de fármacos para el dolor, recetados por no especialistas en el manejo del dolor – en su mayoría médicos generales – y la discontinuación total de programas integrados de restauración de la capacidad funcional, que atañe lo que más interesa al paciente con dolor crónico, o sea la posibilidad de poder regresar al trabajo. Veremos, a seguir, lo que esto implica, en la práctica, sobre el tratamiento que los estudiosos internacionales del DCNO documentan como el más recomendado – o sea, fármacos recetados por médicos calificados en manejo del dolor, combinado con un programa integrado de recuperación de la capacidad funcional, cuyo elemento más importante es devolverle al paciente la capacidad de regresar al trabajo, proporcionado por psicólogos especializados en la conducta operante y también calificados en manejo del dolor. La pregunta práctica y fundamental para el paciente internacional con dolor crónico es ¿Qué nos enseña el fracaso de la política de salubridad norteamericana – que categóricamente está llevando el país a la bancarrota con costes que exceden $1.5 trillón de dólares (o sea, un millón de millones) por año – y qué puede cada paciente hacer para superar el dolor crónico, dado las realidades de la incapacidad de los servicios de salubirdad como están actualmente constituidos, en devolverte tu capacidad funcional dentro de varios meses en vez de varias décadas? Veamos como evolucionó el desastre en el cual vive el paciente con DCNO.

1953: Después de atender a centenares de veteranos de guerra con dolor neuropático y no encontrar un tratamiento adecuado, J.J. Bonica publica The Management of Pain, que plantea la problemática del DCNO como siendo la necesidad de: 1) formar a clínicos que le puedan dar al paciente un nivel de cuidado especializado, 2) crear las economías necesarias para crear la infraestructura apta para proporcionar ese nivel especializado de servicios de dolor, y 3) reducir la utilización excesiva, y los costes elevados, de servicios médicos asociados con el paciente con dolor crónico. Desgraciadamente, 28 años después, en 1983, en una monografía de los Institutos Nacionales de la Salud, el sueño de J.J. Bonica aún no se cumplía. Seguía la misma problemática de hace 30 años, o sea tratar de darle una solución aguda, y barata, a un problema netamente crónico, y caro.

1970’s: Durante la década de los 70’s la incidencia de problemas crónicos aumenta, en la medida que envejece la población, los costes de salud también aumentan. Ya se observa que el DCNO requiere más cantidad, y mas especialización en los servicios de salud que el dolor agudo. Se abren clínicas en los mayores centros metropolitanos basadas en el modelo de los veteranos de guerra propuesto por J.J. Bonica, donde se ofrecen programas internos con enormes equipos de personal calificado, y resultados sumamente efectivos. El modelo de tratamiento típico es el que Bonica, Loeser y Fordyce desarrollan en la Universidad de Washington, en Seattle, en la Clínica del Dolor, donde no solo entrenan a anestesistas y psicólogos sino que realizan estudios controlados, dando lugar a una ciencia del DCNO. Sin embargo, lo que se desprender de estos estudios es que, para producir resultados efectivos se requiere una infraestructura radicalmente del enfoque y tratamiento que se ofrecen para el dolor agudo.

1980’s: A fines de la década de los 70’s, el gobierno adopta la política de las organizaciones de manutención de la salud (HMOs) cuyo propósito fundamental es reducir los costes crecientes de los servicios médicos. Deciden limitar los servicios a problemas agudos, y solo si un médico general no especialista, justifica que se consulte a un especialista. El propósito institucional es el de forzosamente reducir los costes de los servicios médicos, que con el pasar del tiempo representan cada vez una mayor proporción del producto bruto nacional. Los políticos le venden la idea al público de que los centros de salubridad (los HMOs) son para “mantener el estado de buena salud” no únicamente para reducir costes. Sin embargo, durante la época, en la medida que los costes de los servicios médicos siguen subiendo, los ingresos de los médicos siguen subiendo también de manera desproporcionada. Esta es la filosofía de una salubridad capitalista, basada en una toma de decisiones en la cual “lo que beneficia al médico beneficia al paciente y beneficia a la política de salubridad del país.” Lógicamente, visto de fuera, esta toma de decisiones no tiene nada que ver con la toma de decisiones de Hippocrates que en la práctica beneficia al paciente sobre todo con un padecimiento crónico como el DCNO, que en la mayoría de los casos requiere servicios médicos el resto de la vida, en vez de cada tres meses cuando los contables determinan si los ingresos están subiendo o bajando. Esta mentalidad se vuelve a la política “de avestruz,” en el cual se ignora el problema, con la esperanza de que desaparezca. De allí en adelante, la única atención médica que existe es el de los primeros auxilios a problemas agudos, “con hallazgos objetivos.” Dado que en el dolor crónico muchas veces no hay “hallazgos objetivos,” el DCNO no existe. Lo que sucede, en este modelo de política de salubridad pública, El que presenta síntomas de DCNO, por consiguiente, o no tiene nada y no amerita tratamiento, o, si se le da atención médico, estratado como si padeciera de un problema agudo.

Esto no obstante que J.J. Bonica, en 1981, 28 años después de publicar su libro, decía:

“Multidisciplinary pain clinics or centers, often university-based, are emerging as institutions in which new understanding of the nature of pain and pain-related behavior is being developed and applied. Neurologists, orthopedic and neurological surgeons, psychiatrists and psychologists, anesthesiologists, social workers, specialized nurses, physical and occupational therapists, vocational counselors, and others, all may be part of the therapeutic team; but the patient’s own active role in achieving a level of function as nearly normal as possible is central. As part of this process, elimination of all or most analgesic medication is stressed.” (J.J. Bonica “Foreword” en Lorenz, K.Y. Ng. Ed. New approaches to treatment of chronic pain: a review of multidisciplinary pain clinics and pain centers. Washington: GPO, 1981. (NIDA Research Monograph, 36).

Según el redactor del libro, Lorenz K.Y. Ng: “Collectively, the papers present a picture of the treatment of chronic intractable pain at the major multidisciplinary pain clinics and centers in the United States at the present time. The principal focus of the monograph is on chronic non-cancer pain and the experience of the centers in the treatment and management of such pain.”

1990’s: A finales de los noventas, a consecuencia de la imposibilidad de contrarrestar los costes de una política de salubridad “laissez faire” capitalista, el único tratamiento que existe es una selección limitada de analgésicos manejados por no especialistas que, por lo general, deciden lo que recetan en base a si se sienten “cómodos” recetando el fármaco, no porque es el fármaco indicado para ayudarle a paciente a recuperar su capacidad funcional, volver a trabajar y dejar de depender indefinidamente de los servicios médicos.

2000’s: Se hace claro en lo década de los 2000 que el hecho de tratar de reducir los costes de salud con una política de “avestruz” a corto y largo plazo resulta mucho más caro porque crea condiciones que dan lugar a un aumento exponencial de gastos. El esperar que el médico primario mágicamente, sin la formación necesaria, con el leer de un artículo, consiga atender efectivamente al paciente con necesidades especializadas como el DCNO, es absurdo. No sucede en otras disciplinas especializadas, ¿Porque esperamos que suceda en el DCNO? Al contrario, la proporción de “error” en la toma de decisiones es de tal magnitud que produce aún mayores gastos. El uso de múltiples fármacos, el método clásico del medico primario norteamericano de atacar problemas complicados, ha dado lugar a una tasa de crecimiento en los gastos de fármacos que hoy día supera los $250,000 millones de dólares por año. Esto representa únicamente la tasa de crecimiento en fármacos por año. Esto en un presupuesto anual total de salubridad, que excede los 2.5 millones de millones de dólares al año (o sea, $2,500,000,000,000).

2008: La crisis financiera ha acelerado el colapso del sistema de salubridad “laissez faire” capitalista norteamericano. Cada vez más se prorrogan servicios necesarios siguiendo la política de “avestruz,” como si el envejecimiento de la población, la cada vez mayor incidencia de padecimientos crónicos que no se mide en sus hábitos de consumo, y la necesidad de servicios especializados hubieran dejado de existir. ¿Qué debe hacer, entonces, un paciente con DCNO, dentro de un sistema de salubridad como este? Lógico, depender el mínimo posible de ese modo de atender el dolor crónico.

La solución que salta a la vista es que el paciente se responsabilice de reunir las partes de la ecuación del dolor crónico que pueda, y que deje de rogarle, inútilmente, al gobierno, que le dé los servicios especializados y calificados que le darían la posibilidad de regresar al trabajo y vivir su vida lo menos dependiente posible de los problemas netamente administrativos de la salubridad pública.

La política de salubridad que hoy día los EE.UU. impone como tratamiento para el DCNO es:

– solo fármacos aptos para el dolor agudo (mayormente AINEs, incluyendo inhibidorees Cox-2)

– limitadísimo uso de fármacos que los estudios aleatorios controlados demuestran tienen eficacia y seguridad en el dolor crónico, incluyendo todos los opiáceos

– un intento de imponerle al médico general que trate a un padecimiento que está fuera de su área de especialización y que va totalmente en contra de los principios fundamentales de la Medicina Basada en la Evidencia (o sea, “haz lo que te compete y más nada”)

– un tratamiento que debe durar lo que dura tratar el dolor agudo (no más de 3 meses) cuando, por lógica, todo problema crónico es un problema de por vida

– el tratar un padecimiento crónico como si fuera un padecimiento agudo es totalmente ilógico y antieconómico porque se le da un tratamiento inadecuado al paciente, lo que lugar a que empeore y que busque un nivel de cuidados más complicado y más caro, lo que finalmente conlleva a una situación como la que vemos en los EE.UU.

A su vez, lo que los estudios científicos no dicen sobre lo que se requiere para devolverle al paciente su capacidad funcional, sobre todo el poder regresar al trabajo, y reducir su dependencia sobre servicios médicos – sobre todo su costes para el paciente y el país – es:

– tratar al que tiene un padecimiento crónico con los programas interdisciplinarios integrados que se usan, y dan tan buen resultado, con la diabetes, los problemas cardiovasculares, la depresión, etc., combinado con el uso de la gama completa de fármacos del dolor, incluyendo los opiáceos mayores en los casos más indicados para esos fármacos, no por médicos generales sino por especialistas calificados en manejo del dolor

– los programas interdisciplinarios deben estar integrados por personal calificado en manejo del dolor y, en la restauración de la capacidad funcional, por personal calificado en la conducta operante y con amplia práctica (mínimo de 3 años) en la modificación de la conducta y el estilo de vida, y con todo tipo de dolor crónico no-oncológico

– la meta de los programas integrados de restauración de la capacidad funcional deben tener como meta principal el regreso al trabajo y no solo “sentir menos” el dolor crónico, con el propósito final de pasarle al paciente el auto-manejo de las condiciones conductuales y vitales que dan lugar a bajas en su capacidad funcional y que el paciente es mucho más capaz de controlar efectivamente que cualquier clínco

– el que encabeza un programa de restauración de la capacidad funcional debe ser especialista en la conducta operante, debe estar calificado en el manejo del dolor, debe tener un mínimo de 3 años experiencia en tratar con máxima eficacia y seguridad a todo tipo de dolor crónico no-oncológico y debe tener datos cuantitativos que confirmen la eficacia y seguridad del programa de tratamiento utilizado

– el tratamiento debe durar el tiempo necesario para que el paciente recupere la capacidad funcional necesaria para regresar al trabajo y vivir una vida independiente sin depender de servicios de salubridad, siempre y cuando no existan indicios de adicción, siempre y cuando no exceda los 6 meses sin ningún aumento de la capacidad funcional.

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Finalmente, la respuesta a la pregunta propuesta en el título es: 1) independizarme al máximo posible de los servicios de salubridad, siendo que representan un riesgo notorio, y porque, por lógica, a mi me compete más decidir sobre detalles conductuales y de estilo de vida en mi realidad vital; 2) reconocer que, sobre todo en dolor superior a 5 sobre 10, los opiáceos, según los que les compete comentar, yo debería seriamente considerar, salvo que tenga alguna idiosincrasia en mis citocromos P450, y usarlos como un elemento crítico en la restauración de mi capacidad funcional; 3) admito que debo recurrir a especialistas, y a programas de restauración de la capacidad funcional calificados en manejo del dolor con experiencia objetiva en el DCNO; 3) siguiendo estos dos renglones, que técnicamente controlan el factor de error en mi tratamiento, yo me responsabilizo por las demoras o fallas en mi tratamiento, reconociendo que yo permití que el error entrara en mi toma de decisiones.

En resumen, el propósito del blog es: 1) orientar al paciente con dolor crónico no-oncológico en como navegar el laberinto de servicios que realmente no le son relevantes y acabar con 2) incrementos notables en su capacidad funcional, 3) disminución notable del dolor, y sobretodo 4) una disminución enorme en su dependencia sobre todo tipo de servicio médico. Proporcionamos todo esto, menos los fármacos, los cuales el paciente debe coordinar en su propia localidad, preferiblemente con un especialista calificado en el manejo del dolor (que, en la mayoría, suelen ser anestesistas)..

14-XI-08

En Estudios Controlados, Los Que Superaron el Dolor, ¿Como lo Hicieron?

January 31, 2008 | Filed Under: Trasfondo | Comments(0)

Dr. Henry Adams-Esquivel, Dipl. en Manejo del Dolor, AAPM, Hospital Estatal de Coalinga

En estudios aleatorios controlados realizados con cientos de pacientes con dolor crónico no-oncológico (DCNO) superior a 5 sobre 10, desglosamos 6 elementos que coinciden en aquellos que consiguieron superar DCNO diagnosticado por especialistas en manejo del dolor:

1- En el dolor crónico no-oncológico (DCNO) superior a 5 sobre 10, entre más rápido se obtiene tratamiento integrado – donde se enfoca la restauración de la capacidad funcional combinado con fármacos mayores – manejado por clínicos acreditados en manejo del dolor, mas rápido, efectivo y permanente la recuperación del dolor crónico. Todos los estudios de biología molecular indican que entre más persiste el DCNO, más permanente y severo se vuelve. Y nuestros estudios controlados confirman que el no tratarse, el no hacerle caso al dolor, y el permitir que a uno lo traten personas no calificadas en la materia, no restauran la capacidad funcional, no alivian el dolor, y no reducen la necesidad indefinida de servicios médicos. Al contrario, empeoran significativamente la magnitud, y la frecuencia y duración del dolor.

2- Para ser efectivo, el tratamiento tiene que ser proporcionado por personal calificado en el manejo del dolor crónico no-oncológico. En nuestros datos se desglosa el siguiente patrón: El dolor crónico superior a 5 sobre 10 o más, en el cual la meta del tratamiento es la restauración de la capacidad funcional y el regreso al trabajo, solo responde a un tratamiento integrado enfocado mayormente en la restauración de la capacidad funcional, combinado con el uso de fármacos mayores, recetados por un médico acreditado en el manejo del dolor y con experiencia en el uso de opiáceos en el DCNO. Para restaurar la capacidad funcional, los fármacos se usan como un elemento catalítico, con el fin de facilitar la restauración funcional, y los cambios de hábitos y estilo de vida que lo ocasionan. Por consiguiente, la dosis tiende a ser menor que cuando el propósito, como en el dolor oncológico, es únicamente el alivio del dolor. Para titrar la dosis con este objetivo en mente, el anestesista mantiene contacto continuo con los que realizan el análisis de la conducta operante e tienen como meta la restauración de la capacidad funcional. A su vez, restauración de la capacidad funcional requiere especialización en la conducta operante, certificación en el manejo del DCNO, amplia experiencia con el DCNO, y preferiblemente, experiencia propia con el DCNO. El no-especialista tiene el problema del amador, caracterizado por una toma de decisiones con demasiada vacilación, confusión e inconsistencia. Concluimos eso basado en datos que muestran que el paciente con DCNO tratado por no-especialistas empeora en un 20%, mientras que en un programa integrado tratado por especialistas calificados mejora en un 72%.

3- El paciente que aprende a auto-manejar las condiciones conductuales y de estilo de vida que dan lugar a la reducción en su capacidad funcional tiene una recuperación muy superior al que únicamente depende de fármacos. Los pacientes que pudieron regresar al trabajo y recuperaron su capacidad funcional aliviaron significativamente su dolor. Pero los que solo trataban de aliviar su dolor con fármacos no consiguieron regresar al trabajo y restaurar la capacidad funcional y vital. Al parecer, los fármacos producen efectos inconsistentes principalmente por el altísimo porcentaje de pacientes con DCNO que no se mantienen adherentes a los fármacos. Esto se observa también en otros padecimientos crónicos, como la diabetes y la rehabilitación cardiovascular, donde la falta de adherencia a los fármacos produce enormes problemas en el manejo del padecimiento.

4Dolor superior a 5 sobre 10 solo responde a fármacos mayores, recetado y manejado por especialistas acreditados en el manejo del dolor, y la restauración de la capacidad funcional se consigue solo usando los fármacos como elemento catalítico para facilitar los cambios de hábitos y estilo de vida, tirando la dosis a estos fines de manera individualizada. Prácticamente todo paciente con dolor superior a 5 sobre 10 requiere de fármacos mayores. Una vez descartados factores físicos, no hay modo de superar un dolor superior a 5 sobre 10 sin fármacos correctamente recetados y manejados. A la vez, otros tratamientos – como la acupuntura, quiropráctica, Yoga, la meditación, la terapia cognitiva conductual, la terapia física, etc. – los pacientes mismos o los rechazan o no adhieren a estos tratamientos. Al parecer, un dolor superior a 5 interrumpe tanto el aprendizaje y la memoria que neutraliza cualquier efecto positivo de estas terapias.

5- Resultados efectivos en el tratamiento del dolor AGUDO coinciden, primero, con el alivio directo del dolor en la periferia, para después conseguir, espontáneamente la restauración de la capacidad funcional. En el dolor CRÓNICO, primero hay que obtener restauración de la capacidad funcional facilitado por el uso de fármacos, para solo después observar un alivio consistente del dolor. Esto confirma los estudios de biología molecular en los que se desprende que, en el dolor AGUDO los mecanismos del dolor están en la periferia, mientras que en el dolor CRÓNICO los mecanismos del dolor se han centralizado a nivel cerebral. Por eso, desglosamos de estas observaciones, que en el DCNO, cuando la capacidad funcional disminuye, los signos y síntomas de dolor aumentan, y cuando la capacidad funcional aumenta, los signos y síntomas de DCNO disminuyen. O sea, se ataca un dolor centralizado con tratamiento centralizado. Por consiguiente, en el DCNO, el enfoque del tratamiento no es el alivio del dolor, sino la restauración es la capacidad funcional como se defina de forma vital en cada individuo, y el identificar los reforzadores que lo mantienen. Para esto se requiere una amplia experiencia en la conducta operante y el DCNO, lo cual forma parte crítica de un programa integrado de restauración funcional. La meta es que el paciente acabe moldando hábitos y un estilo de vida en el cual se obtiene control de los mecanismos centralizados del dolor, disminuyendo así la necesidad de múltiples servicios médicos a larguísimo plazo.

6- En la medida que disminuye la frecuencia con la cual el paciente depende de servicios médicos – tales y como visitas médicas, procedimientos diagnósticos, fármacos, ortóticos, sala de emergencia y hospitalizaciones desnecesarias – aumenta la capacidad funcional y disminuye el dolor. Lo que implica es que en la medida que el paciente vuelve a pasar el control de su dolor (centralizado) a su capacidad funcional (centralizado), en esa medida el dolor vuelve a ser controlado con constancia por las condiciones vitales, y centrales, que lo ocasionan. En pocas palabras, el dolor es como el hambre – el producto de varios sistemas que se conjugan – y cuando se manejan efectivamente las condiciones que lo ocasionan, el hambre y el dolor crónico central desaparece, no permanentemente, sino hasta la próxima vez en que hay que manejar las condiciones que lo ocasionan para hacerlo desaparecer.

6-XII-08

La Crisis del Dolor en América, y Lo Que Implica para el Paciente Español

January 24, 2008 | Filed Under: Trasfondo | Comments(0)

Dr. Henry Adams, Diplomando en Manejo del Dolor por la Academia Americana en Manejo del Dolor, y Miembro del Cuerpo Docente, Hospital Estatal de Coalinga

“Cuando finalmente destruyamos el planeta, su destrucción se la podremos atribuir, no a un dictador totalmente fuera de control, sino a la combinación de nuestros más razonables expertos y nuestros más ignorantes burócratas.” John Le Carré

En 2005, cuando dirigía el programa integrado de dolor crónico en el campo del Hospital Scripps Memorial de La Jolla, preparé un manuscrito con el título que aparece en la portada en el cual reunimos estadísticas gubernamentales que mostraban que, en 2005, ya existían contundentes datos que indicaban que el sistema de salubridad norteamericano estaba en eminente colapso. Entre los datos, se incluían los siguientes:

– En 2008, los costes de salubridad en EE.UU. sobrepasaron los $2.4 millones de millones de dólares, para el 2012 se proyecta que estos excedan los $3.1 millones de millones, y para el 2016, los $4.3 millones de millones de dólares. El total de los costes y su tasa de crecimiento aumentarán aún más cuando comiencen, en 2011, a integrarse al sistema de salubridad para mayores de 65 años (Medicare) la primera generación de niños que nacieron después de la Segunda Guerra Mundial.

– En 2006, los costes de salubridad superaron por 4 veces el total del presupuesto dedicado a defensa nacional.

– En 2008, los americanos gastaron el equivalente a 17% del total de su producto bruto nacional en servicios médicos. Se calcula que, para el año 2017, ese porcentaje excederá el 20% del producto bruto nacional. A nivel mundial, los EE.UU. gasta más en total, y per capita, en servicios médicos que cualquier otro país, y esto no toma en cuenta que 50 millones de americanos (casi la población de España) no reciben ningún servicio médico.

– El envejecimiento natural de la población americana, la posibilidad de una vida prolongada por los avances tecnológicos, y un estilo de vida caracterizado por los excesos de consumo se han conjugado para aumentar el total de americanos que tienen padecimientos crónicos caros para tratar. El 45% de todo americano tiene un padecimiento crónico y la mitad de estos – aproximadamente 60 millones de habitantes (más del total de la población de España) – tienen más de un padecimiento crónico. Entre los mayores de 80 años, el 83% tienen más de un padecimiento crónico, y el 23% (uno de cada 4) tiene 5 padecimientos crónicos. Se estima que para el 2018, 150 millones de americanos tendrán por lo menos un padecimiento crónico, lo que contribuirá enormemente al aumento de los costes de salubridad.

– En el 2011, 77 millones de americanos de la generación de la pos-Guerra comenzarán a integrarse al sistema de salubridad para mayores de 65 años (Medicare). Sin embargo el gobierno jamás ha incluido en sus cálculos, lo que implica un aumento de más de 3.5 millones de ciudadanos durante los próximos 20 años, la mayoría de los cuales tendrán padecimientos crónicos. Es inconcebible que Medicare que, con sus actuales 45 millones de inscritos, se encuentra prácticamente en la bancarrota, pueda tolerar los costes asociados con este aumento de inscritos sin que tenga repercusiones serias economicas y sociales a nivel nacional.

– 100 millones de americanos que actualmente tienen padecimientos crónicos tienen más de 65 años de edad. El pretender que esta enorme cantidad de ciudadanos, que son los que más, y más frecuentes servicios médicos necesitan – y que ya pagaron por el derecho de exigirlos – no existen, lo único que hace es aumentar aún más los costes de salubridad porque la mayoría tiende a recurrir a servicios aún más caros, como consultas a especialistas, hospitalización y cirugía que, para el dolor crónico no-maligno correctamente diagnosticado, son totalmente desnecesarios.

– Mientras la demanda aumenta enormemente para médicos dispuestos a rehabilitar los padecimientos crónicos de los cuales padecen esta enorme población de jubilados – en vez de tratarlos de la manera más breve posible – el número de médicos capaces de proporcionar este tipo de servicio decae paulatinamente por causa del aumento inflacionario del costo de servicios médicos, las reducciones en los pagos a médicos por el gobierno y las aseguradoras, y la necesidad de ver cada vez más pacientes por hora para así poder el médico cubrir sus gastos y estilo de vida. Cálculos proporcionados por la propia asociación de médicos generales indican que, en el 2003, solo 19% de los residentes de primer año, y el 27% de los de tercer año, admitieron seguir interesados en completar la carrera en medicina general. A la misma vez, el 50% de los actuales médicos generales se jubilaron durante dsel mismo periodo, recusándose “a seguir trabajando como esclavo.” Hoy día, en 2009, es inconcebible que un médico general pueda cubrir sus gastos solo atendiendo pacientes en un consultorio.

– Solo los costes de fármacos crecen a una tasa de $250 mil millones de dólares por año, debido mayormente al envejecimiento natural de la población y al aumento en un 70% en la población del exceso de peso y la obesidad, lo que los predispone a desarrollar padecimientos crónicos y que, a su vez, coincide con un uso de fármacos mayor, más frecuente y a más largo plazo.

– El hecho de que, durante 30 años, los costes de la salubridad han seguido aumentando sin cesar, ha creado una mentalidad en la cual los médicos y las clínicas nos informan que han adoptado una mentalidad de que “solo hacemos lo que los recursos que tenemos a mano nos permiten” y los servicios que no se pueden proporcionar, supuestamente, “pues le toca al paciente hacer lo que pueda con sus propios medios.” Y lo que observamos en entrevistas entre pacientes es que, en el país que sea, el quejarse de nada sirve… porque los servicios necesarios, el personal capacitado, y los fármacos correctamente recetados y manejados, pura y simplemente, no hay como obtenerlos.

– Mientras que todos los estudios realizados por especialistas en el dolor crónico no-maligno coinciden en que el tratamiento más efectivo y duradero es el interdisciplinario, enfocado en la restauración de la capacidad funcional y el regreso al trabajo, lo que mayormente se proporciona hoy día en los consultorios, clínicas y hospitales norteamericanos son servicios claramente fragmentados, basados casi exclusivamente en el uso de fármacos, orientado por médicos generales que están calificados para atender a problemas de dolor agudo pero no crónicos, y por consiguiente el tratamiento que existe contribuye directamente al estado caótico que vemos en el aumento incesante de los costes de salubridad.

– Una vez que se inició la reciente crisis financiera mundial, se da uno cuenta – basado en lo anterior – que una sola solución al tipo de crisis que vemos en los EE.UU., y en España, donde en el primero la rentabilidad del tratamiento determina si se trata correctamente o no el dolor crónico, lo que cría un sistema exclusivo que dicta quien recibe un tratamiento efectivo, y en el segundo, donde la escasez de recursos humanos y financieros autoritariamente determinan que nadie que tiene un padecimiento crónico se le proporcionará tratamiento efectivo. Ambos mantienen un silencio hipócrita ante sus deficiencias, con la aparente esperanza de que, así, desaparezcan por magia todos aquellos que padecen de padecimiento crónicos como el dolor crónico no-maligno. Lo que se desglosa de nuestros estudios controlados aleatorios, y de las entrevistas con cientos de pacientes y médicos, es que está claro el paso a seguir. El quejarse, ya sabemos, de nada sirve. Los costes asociados con diferentes tipo de tratamiento se conocen, y está claro que el tratamiento que más efectivamente restaura la capacidad funcional del paciente, el regreso al trabajo, el alivio del dolor y reduce significativamente la dependencia en un no-acabar de servicios médicos es también imposible de proporcionar por que hay que esperar que aumente el número de clínicos acreditados para atender a una población de pacientes que crece más rápido de lo que podemos acreditar a los clínicos necesarios.

– Si esta crisis del dolor la conceptualizáramos como un camión que se viene cuesta-abajo sin frenos, el sentido común nos diría que el primer paso que tendríamos que dar es, lo más antes posible, bajarnos del camión, y no volver jamás a subirnos a ese tipo de camión. Segundo, cualquiera que tiene uso de la razón buscaría como mejor valerse por sí mismo para llegar a su destino de la manera más rápida y efectiva posible, sin volver a correr riesgos con los anteriores. Tercero, buscaría a alguien que ya ha viajado efectivamente por ese camino y, no solo ha realizado la travesía, pero la ha estudiado científicamente con todos sus pormenores y los ha confirmado todos con cientos de “viajeros” como yo.

¿Cual es el objetivo de este blog? Definitivamente, este blog no tiene como objetivo el proporcionar el 10% de la solución que representan los fármacos más indicados en cada caso particular, porque todo paciente metaboliza fármacos de una manera diferente por razones hereditarias, y por eso cada fármaco requiere un médico capacitado en el manejo del dolor, y esto tiene que realizarse en la ciudad donde vive el paciente. Lo que sí proporcionamos es el 90% que constituye la parte más efectiva para restaurar  la capacidad funcional del paciente, es decir los cambios sutiles que cada paciente tiene que realizar en sus hábitos y estilo de vida para restaurar una capacidad funcional duradera, sobre todo el regreso al trabajo, después del cual se observa un alivio estable del dolor y la reducción en el uso de un sin-número de servicios médicos. Lo más pronto posible, informarte, a una fracción del costo de una consulta con un especialista, los videos en este blog relevantes a tu caso. Escucha los audios en español, ó mejor, programa una consulta personal conmigo y haz lo que todos debemos hacer, o sea, basándote en tu propia experiencia, confirma la eficacia de un plan de tratamiento personal que yo te ayudaré a preparar. Durante al menos 3 meses, restaura tu capacidad funcional, regresa al trabajo, regresa a tu vida normal, siente la paulatina reducción del dolor y, finalmente, comienza a usar un sistema de salubridad que tiene cosas positivas, no obstante limitadas, que de ahora en adelante usarás más razonablemente. Hazlo hoy. La verdad es que no vas a cambiar ni al gobierno ni a los médicos, los intereses criados son demasiado masivos. Aprovecha mientras tienes a mano un especialista acreditado en el manejo del dolor, que personalmente superó el dolor crónico, y lo estudió científicamente con cientos de pacientes. Necesitamos que nos ayudes a hacer llegar este mensaje a otros pacientes con dolor crónico. Dile a otros 5 pacientes acerca de este blog, y pídele a cada uno que le diga a otros 5 que existe un especialista dispuesto a ayudarles, para así acabar con el caos que existe en tu sistema de salubridad. Agradeciéndote mucho tu ayuda, atte.,

Dr. Henry Adams, 8-XII-08

¿El Dolor Crónico es Complicado, ó Solo Hacen Falta Personas Calificadas para Tratarlo?

January 23, 2008 | Filed Under: Trasfondo | Comments(0)

Dr. Henry Adams, Dipl. en Manejo del Dolor, AAPM

Hospital Estatal de Coalinga

Uno de aspectos más deficientes de los estudios interdisciplinarios realizados en el campo del dolor crónico no-oncológico es el conductual. Existen dos enormes deficiencias técnicas en esos estudios.

Primero, casi todos los estudios sobre el dolor crónico no-oncológico se han enfocado y estudiado la conducta, cuando cualquiera que se ha especializado en la ciencia de la conducta sabe que lo importante no es la conducta sino “las contingencias de su ocurrencia,” o sea las condiciones ambientales que refuerzan la ocurrencia de una conducta específica. En el afán de producir estudios interdisciplinarios en el cual se miden los efectos de la conducta, lo que la mayoría han producido son estudios totalmente inválidos. Y, al ser inválidos, las conclusiones que se toman, y la aplicación al tratamiento clínico también se vuelve totalmente inválido. En pocas palabras, son inutilizables las conclusiones de cualquier estudio que no distingue entre la conducta, y las contingencias ambientales de la ocurrencia de esa conducta. El único médico que parece haber entendido esta diferencia es Claude Bernard, el padre de la medicina experimental, que en 1865, dijo, respecto a aquel que quiere saber el papel de un órgano o una función biológica:

Il faut préciser les conditions qui determine l’aparition y disparition du phénomène.

(Claude Bernard, 1865. Introduction à la médicine experimentale. Paris: Baillières)

Esta es una perspectiva radicalmente diferente a aquella en la cual se observa una conducta promedio sin observar ninguna consecuencia ambiental que le indique al investigador el valor consecuente de esa conducta específica para un individuo en particular.

Segundo, cualquiera que se ha especializado en la ciencia de la conducta – ver Skinner, B.F. y C.B. Ferster (1957). Schedules of reinforcement. NY:Appleton-Century-Crofts – sabe que la conducta, además de no ser un estudio de la conducta sino de las consecuencias del ambiente, la conducta es un estudio del individuo (N=1) y no de promedio estadísticos. Al recomendar terapias conductuales promedio – como la retroalimentación biológica, la terapia cognitiva, la psico-terapia, etc. – lo que la mayoría de estos estudiosos han recomendado, en pocas palabras, son terapias técnicamente inválidas, e inconsecuentes, para el tratamiento de cualquier dolor crónico.

En toda ciencia, cuando se controlan las factores que se estudian correctamente los resultados tienden a ser significativamente más válidos, y tienden a la vez a tener mucho mayor impacto que cuando el control científico de los factores es deficiente. Por eso es que, en nuestros estudios, y nuestras recomendaciones clínicas, se verán resultados mucho más consecuentes que aquellos donde el control científico ha sido francamente excesivamente deficiente.

Dr. Henry Adams

23-I-2008