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Síndrome de Dolor Complejo Regional, como manejar dolor iniciado por daño del túnel carpiano. Pulse AQUÍ para una  previa de este audio.

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Dr. Henry Adams-Esquivel, Dipl. en Manejo del Dolor, AAPM, Hospital Estatal de Coalinga

En estudios aleatorios controlados realizados con cientos de pacientes con dolor crónico no-oncológico (DCNO) superior a 5 sobre 10, desglosamos 6 elementos que coinciden en aquellos que consiguieron superar DCNO diagnosticado por especialistas en manejo del dolor:

1- En el dolor crónico no-oncológico (DCNO) superior a 5 sobre 10, entre más rápido se obtiene tratamiento integrado – donde se enfoca la restauración de la capacidad funcional combinado con fármacos mayores – manejado por clínicos acreditados en manejo del dolor, mas rápido, efectivo y permanente la recuperación del dolor crónico. Todos los estudios de biología molecular indican que entre más persiste el DCNO, más permanente y severo se vuelve. Y nuestros estudios controlados confirman que el no tratarse, el no hacerle caso al dolor, y el permitir que a uno lo traten personas no calificadas en la materia, no restauran la capacidad funcional, no alivian el dolor, y no reducen la necesidad indefinida de servicios médicos. Al contrario, empeoran significativamente la magnitud, y la frecuencia y duración del dolor.

2- Para ser efectivo, el tratamiento tiene que ser proporcionado por personal calificado en el manejo del dolor crónico no-oncológico. En nuestros datos se desglosa el siguiente patrón: El dolor crónico superior a 5 sobre 10 o más, en el cual la meta del tratamiento es la restauración de la capacidad funcional y el regreso al trabajo, solo responde a un tratamiento integrado enfocado mayormente en la restauración de la capacidad funcional, combinado con el uso de fármacos mayores, recetados por un médico acreditado en el manejo del dolor y con experiencia en el uso de opiáceos en el DCNO. Para restaurar la capacidad funcional, los fármacos se usan como un elemento catalítico, con el fin de facilitar la restauración funcional, y los cambios de hábitos y estilo de vida que lo ocasionan. Por consiguiente, la dosis tiende a ser menor que cuando el propósito, como en el dolor oncológico, es únicamente el alivio del dolor. Para titrar la dosis con este objetivo en mente, el anestesista mantiene contacto continuo con los que realizan el análisis de la conducta operante e tienen como meta la restauración de la capacidad funcional. A su vez, restauración de la capacidad funcional requiere especialización en la conducta operante, certificación en el manejo del DCNO, amplia experiencia con el DCNO, y preferiblemente, experiencia propia con el DCNO. El no-especialista tiene el problema del amador, caracterizado por una toma de decisiones con demasiada vacilación, confusión e inconsistencia. Concluimos eso basado en datos que muestran que el paciente con DCNO tratado por no-especialistas empeora en un 20%, mientras que en un programa integrado tratado por especialistas calificados mejora en un 72%.

3- El paciente que aprende a auto-manejar las condiciones conductuales y de estilo de vida que dan lugar a la reducción en su capacidad funcional tiene una recuperación muy superior al que únicamente depende de fármacos. Los pacientes que pudieron regresar al trabajo y recuperaron su capacidad funcional aliviaron significativamente su dolor. Pero los que solo trataban de aliviar su dolor con fármacos no consiguieron regresar al trabajo y restaurar la capacidad funcional y vital. Al parecer, los fármacos producen efectos inconsistentes principalmente por el altísimo porcentaje de pacientes con DCNO que no se mantienen adherentes a los fármacos. Esto se observa también en otros padecimientos crónicos, como la diabetes y la rehabilitación cardiovascular, donde la falta de adherencia a los fármacos produce enormes problemas en el manejo del padecimiento.

4– Dolor superior a 5 sobre 10 solo responde a fármacos mayores, recetado y manejado por especialistas acreditados en el manejo del dolor, y la restauración de la capacidad funcional se consigue solo usando los fármacos como elemento catalítico para facilitar los cambios de hábitos y estilo de vida, tirando la dosis a estos fines de manera individualizada. Prácticamente todo paciente con dolor superior a 5 sobre 10 requiere de fármacos mayores. Una vez descartados factores físicos, no hay modo de superar un dolor superior a 5 sobre 10 sin fármacos correctamente recetados y manejados. A la vez, otros tratamientos – como la acupuntura, quiropráctica, Yoga, la meditación, la terapia cognitiva conductual, la terapia física, etc. – los pacientes mismos o los rechazan o no adhieren a estos tratamientos. Al parecer, un dolor superior a 5 interrumpe tanto el aprendizaje y la memoria que neutraliza cualquier efecto positivo de estas terapias.

5- Resultados efectivos en el tratamiento del dolor AGUDO coinciden, primero, con el alivio directo del dolor en la periferia, para después conseguir, espontáneamente la restauración de la capacidad funcional. En el dolor CRÓNICO, primero hay que obtener restauración de la capacidad funcional facilitado por el uso de fármacos, para solo después observar un alivio consistente del dolor. Esto confirma los estudios de biología molecular en los que se desprende que, en el dolor AGUDO los mecanismos del dolor están en la periferia, mientras que en el dolor CRÓNICO los mecanismos del dolor se han centralizado a nivel cerebral. Por eso, desglosamos de estas observaciones, que en el DCNO, cuando la capacidad funcional disminuye, los signos y síntomas de dolor aumentan, y cuando la capacidad funcional aumenta, los signos y síntomas de DCNO disminuyen. O sea, se ataca un dolor centralizado con tratamiento centralizado. Por consiguiente, en el DCNO, el enfoque del tratamiento no es el alivio del dolor, sino la restauración es la capacidad funcional como se defina de forma vital en cada individuo, y el identificar los reforzadores que lo mantienen. Para esto se requiere una amplia experiencia en la conducta operante y el DCNO, lo cual forma parte crítica de un programa integrado de restauración funcional. La meta es que el paciente acabe moldando hábitos y un estilo de vida en el cual se obtiene control de los mecanismos centralizados del dolor, disminuyendo así la necesidad de múltiples servicios médicos a larguísimo plazo.

6- En la medida que disminuye la frecuencia con la cual el paciente depende de servicios médicos – tales y como visitas médicas, procedimientos diagnósticos, fármacos, ortóticos, sala de emergencia y hospitalizaciones desnecesarias – aumenta la capacidad funcional y disminuye el dolor. Lo que implica es que en la medida que el paciente vuelve a pasar el control de su dolor (centralizado) a su capacidad funcional (centralizado), en esa medida el dolor vuelve a ser controlado con constancia por las condiciones vitales, y centrales, que lo ocasionan. En pocas palabras, el dolor es como el hambre – el producto de varios sistemas que se conjugan – y cuando se manejan efectivamente las condiciones que lo ocasionan, el hambre y el dolor crónico central desaparece, no permanentemente, sino hasta la próxima vez en que hay que manejar las condiciones que lo ocasionan para hacerlo desaparecer.

6-XII-08

“Sólo superamos un lavado de coco cuando adoptamos una perspectiva que encaja con la realidad, y al someterlo a prueba, da resultado.” Dr. Henry Adams, Rondas Clínicas, 22 de noviembre de 2005

En el primer capítulo de esta serie sugerimos que, cuando nuestra meta es el control delicado de un fenómeno complejo, tenemos primero que aprender a separar factores de lenguaje de factores de ciencia. Dimos el ejemplo de la palabra “medicina,” que es muy distinto las consecuencias de su uso por un médico recién graduado al uso de la palabra “medicina” por un grupo de gestores de sanidad del gobierno. El primero hace lo que considera correcto y que más le ayuda al paciente, el segundo hace lo que considera correcto y que más le ayuda a las políticas de la institución que le paga el sueldo. Los dos hacen lo que consideran correcto, la diferencia está en las consecuencias para el paciente.

Es el caso del que dice que puede volar un avión 747. Si lo sentamos delante del timón y el avión se eleva y aterriza sin ninguna dificultad, sabe de lo que habla, y si no se eleva el avión no sabía de lo que hablaba. El mismo fenómeno existe sucede n el tratamiento del dolor crónico no-oncológico (DCNO), ya que no existe una medicina universal que, con las mismas acciones, suele ser igualmente efectivo para el dolor agudo y el DCNO.

Mito: El médico primario sabe más sobre mi dolor que yo. Por consiguiente, él es el responsable por decirme a mi lo que debo hacer, y a mi me toca hacerlo. Y si no da resultado, entonces solo se puede interpretar como un caso de mala suerte.

Realidad: Como planteamos en el primer párrafo, si alguien nos dice que puede volar un avión 747, lo sentamos delante del timón y si el avión vuela, sabe, y si no se eleva, no sabe de lo que habla y, por consiguiente hay que huirle ya que las consecuencias pueden ser desastrosas. El mismo principio nos ayuda a entender que el médico primario sabe lo que la medicina general tiene que decir sobre el dolor en el cual los médicos primarios se especializan, o sea el dolor agudo. El dolor agudo no es lo mismo que el DCNO – por razones concretas fisiológicas, moleculares y funcionales – y por consiguiente, en principio, no tiene nada que decirnos de válido y cientificamente fundamentado sobre el DCNO, porque “el avión no se elevaría y las consecuencias podrían ser desastrosas.”

Así es que no, no tiene validez el decir que el “médico primario sabe más” sobre el DCNO” que yo. De hecho, tecnicamente no sabe lo que es, y en el día a día, el paciente que automaneja su dolor efectivamente sabe mas de practico que el médico primario. Aceptamos que el médico primario sepa mas sobre el dolor agudo, pero automáticamente no hay que asumir que sabe mas que un paciente que tiene años de experiencia en el día a día con el DCNO. Lo fundamental es que el médico primario le toca probarnos, por medio de un tratamiento que efectivamente me alivia el dolor una cantidad concreta en un espacio de tiempo específico, me devuelve la capacidad de funcionar como lo hacía antes, y disminuye la necesidad de visitas médicas, el uso de múltiples fármacos, pruebas diagnósticas y repetidas hospitalizaciones desnecesarias.

Segundo, en todo padecimiento crónico – la diabetes es el caso clásico – el paciente se vuelve experto, y usa su experiencia, en auto-manejar los factores conductuales, nutricionales y de estilo de vida que dan lugar al dolor. Estos factores, se calcula, constituyen el 90 porciento de los factores que dan lugar al dolor en el paciente con un padecimiento crónico como el DCNO.

De tal modo que, no, en cuanto a, específicamente, padecimientos crónicos, el médico primario no sabe más que el paciente que tiene la experiencia de años de vivir su padecimiento. Si así no fuera estamos insinuando que el paciente es un retrasado mental.

Segundo, por consiguiente, el responsable no es el médico sino el paciente de tomar las decisiones críticas en cuanto a su tratamiento, sobre todo en observar y revalidar la capacidad del médico primario, sobre todo, “de volar el avión o no.”

Tercero, ya que el paciente sabe más sobre el 90 porciento de los factores que dan lugar a su dolor en el día a día, el paciente y el médico tienen que funcionar como socios en su tratamiento. Si el médico se demuestra incapaz de funcionar como socio, al paciente le toca al menos solicitar que otro lo atienda que si sabe funcionar como socio en su tratamiento. Y sí no lo hace dentro de un tiempo razonable de tiempo, que no debe pasar de 3 meses, hay que darle las gracias y lo mas pronto posible buscar otro que sepa funcionar en el papel de socio en mi tratamiento… el médico manejando la ciencia bien fundamentada del DCNO, y yo la experiencia que tengo en manejar las contingencias que dan lugar a mi dolor.