A website specializing in Lifestyle Modification of Chronic Non-Cancer Pain

En un reciente artículo intitulado, “América contra los opiáceos. ¿Y nosotros qué?,” publicado en la Revista de la Sociedad Española del Dolor (2009; 16[2]:77-78), los Dres. Torres, Collado, Calderón, Martínez, Neira, y Ortega critican políticas y datos de la Food and Drug Administration (FDA) – la agencia gubernamental que regula la comercialización de todo producto comestible o farmacéutico en los EE.UU – concernientes al uso de opiáceos en este país, y en el cual concluyen que “debemos establecer claramente las diferencias entre los países y evitar el ‘seguidismo’ de algunas ideas norteamericanas que nada tienen que ver con nuestro entorno.”

Como Director de un programa multidisciplinario de dolor crónico en uno de los mayores hospitales de alta tecnología en los EE.UU. (Scripps Memorial Hospital de La Jolla, California), con mas de 11,000 empleados y 500 médicos especialistas, era mi deber no solo enterarme del papel del FDA y la manera administrativa que regula las compañías farmacéuticas y a sus representantes – p.e., cuando estos se presentan a una Clínica del Dolor – sino, y mucho mas importante para nuestros médicos, es el aspecto criminal, estrictamente reglamentado por la Drug Enforcement Administration (DEA), ya que el médico que desea recetar opiáceos, por el simple hecho de que representan un posible beneficio para sus pacientes con dolor, esto no cumple con los requisitos de competencia documentada en base a la cual se rige la DEA.

Antes, hay que recordar, cuales son las condiciones creadas por la campaña contra el narcotráfico en los Estados Unidos, que hoy día se ha complicado mas porque está íntimamente asociado con la campaña contra el terrorismo. La campaña contra el narcotráfico lleva ya décadas y decenas de billones de dólares invertidos que solo podría compararse a la campaña que el gobierno español tiene décadas de llevar a cabo contra ETA. Los Estados Unidos y España ahora, recientemente, le dedican un esfuerzo parecido o mayor a sus respectivas campañas contra el terrorismo. Esto, en los dos países, es un camión que viene cuesta abajo sin frenos y, preferiblemente, uno tiene el sentido común de no ponerse en frente de un camión sin frenos. Ahora, volvamos a los opiáceos y lo que yo constantemente tengo que recordarle a los médicos que recetan opiáceos a sus pacientes sin obtener los credenciales necesarios en oncología, medicina del dolor, manejo del dolor, o anestesiología con especialización en manejo del dolor, o, que no forman parte de un programa multidisciplinario de dolor crónico. Sin la capacitación necesaria, el médico norteamericano que receta opiáceos, corre el enorme riesgo de que la DEA lo catalogue de “traficante de drogas,” por no existir un patrón concreto de disuasión al uso “adictivo” de los opiáceos. Yo comentaba que era como si yo – un psicólogo con credencial en el manejo del dolor – me jactara de dar opiniones sobre problemas cardiovasculares. El sentido común y la ética profesional indican claramente que no me compete, y lo que debería hacer es referir el paciente lo mas ante posible, a alguien a quien si le compete opinar e intervenir. El médico norteamericano que no está capacitado oficialmente en las disciplinas ya mencionadas, por el posible error que incurra en su toma de decisiones, se expone al riesgo de crear un adicto a los opiáceos – sobre todo si no funge dentro de un programa en el cual todo el personal está capacitado en manejo del dolor – y, tal vez muy correctamente, la DEA lo catalogue de “traficante de drogas,” y que, por tonto, sacrificó la carrera y se expuso a una sentencia de varios años en una penitenciaria federal rodeado de verdaderos narcotraficantes.

Esto implica que, el mero hecho de haberse especializado un médico norteamericano en anestesiología, neurología o fisiatría, ante la DEA, no garantiza la sub-especialización, experiencia y certificación en manejo del dolor que la DEA considera aumenta la probabilidad de que se estén recetando los opiáceos correctamente a tipos de pacientes, con tipos de dolor que la evidencia muestra son los mas indicados para recibirlos, y aprovecharlos de manera positiva para rehabilitar la capacidad funcional perdida, dentro del marco de un programa multidisciplinario del dolor. Esto no es un simple deseo de controlar al médico norteamericano y limitarlo, es la manera que los especialistas norteamericanos en dolor crónico no-maligno han concluido es la mejor forma ética de aumentar la probabilidad de, primero, no hacerle daño al paciente; segundo, de reconocer que el dolor crónico no-maligno no tiene “mecanismos” singulares sino multifactoriales; y, tercero, por consiguiente, que requiere un enfoque sistémico, multidisciplinario; de lo cual se desprende, cuarto, que por definición, su tratamiento correcto no debe limitarse al uso de fármacos únicamente, sean opiáceos o no.

Esto, a su vez, implica que, para la DEA, la mono-terapia, en el dolor crónico no-maligno, no tiene cabida. Lo cual implica que la terapia del dolor crónico no-maligno, basado en la evidencia, requiere una terapia, y una toma de decisiones multidisciplinaria, que viene a ser la mejor manera mas práctica de compartir el riesgo profesional ante la DEA.

Todo esto se contrapone a la posición de los autores que nos dicen que:

“Es evidente que los opiáceos pueden ser problema, sobre todo si se usan con fines no médicos o mal indicados, o por personas carentes de control médico y familiar lo cual es frecuente en Estados Unidos, pero no en nuestro país, donde, además, los índices de prescripciones están muy por debajo de los de Estados Unidos, y nuestro entorno social y de requisitos para la prescripción casi eliminan las opciones de mal uso.”

Lo que falta aquí es el reconocimiento de que ¿Entonces, como se llega a la conclusión basada en la ciencia de que los opiáceos están siendo usados con fines no clínicos o mal indicados si no existen medios formales en España de capacitarse en manejo del dolor o de obtener experiencia supervisada en dolor crónico no-maligno? Ante todo, tiene que existir un modo transparente y fiable, de asegurarle a los 5 millones y medio de españoles con dolor crónico no-maligno, que los clínicos que los atienden se orientan en base a una toma de decisiones formalmente capacitada, mundialmente, en el manejo del dolor y específicamente en las realidades “no agudas” del dolor crónico no-maligno y del uso no-adictivo de lo que los medios constantemente enfocan como “narcóticos.”

A sua vez es obvio que, si en España existe una enorme escasez de clínicos que tengan la formación necesaria, y que estén formalmente capacitados en manejo del dolor, por fuerza, primero, no se puede saber cual es la verdadera prevalencia del dolor crónico no-maligno en España, y segundo, esto explica por que el número de prescripciones está muy por debajo de los de en los Estados Unidos. No hay quien los recete correctamente.

Lo fundamental es que tenemos que asegurarle al paciente con dolor crónico no-maligno, basado en la evidencia mundial, que el uso de los opiáceos, en su tipo de dolor, dentro de un marco interdisciplinario enfocado en ayudarle a restaurarle su capacidad funcional perdida, sobre todo el regreso al trabajo, es el correcto.  ¿Como decide el clínico español estos detalles? ¿En base a que capacitación concreta, obtenida en la práctica, con casos en que se pudo registrar un aumento significativo en la capacidad funcional del paciente, en la reducción del uso de servicios de salubridad y costes proprios, en el regreso al trabajo, y muy al final en la disminución de los índices de dolor medio EVA? Nosotros realizamos estudios entre médicos y todos nos dijeron que no tenían ni el tiempo ni la motivación de sub-especializarse en otra disciplina y sobre todo en un padecimiento no-mortal. Esta es la montaña que hay que escalar.

Finalmente, los autores hacen conocer su temor de que:

“Estas noticias puedan truncar el trabajo de años para hacer que los opiáceos sean prescritos adecuadamente y luchar contra la opiofobia que ha dificultado por décadas el adecuado tratamiento del dolor (en España).”

Obviamente, en todo país, a la fuerza tendrán que co-existir el control al narco-tráfico y el deseo de darle la mejor opción posible al paciente con dolor crónico no-maligno. Las dos cosas se pueden hacer de manera efectiva. Nosotros lo conseguimos en nuestro programa de dolor crónico, usando diferentes elementos electrónicos. En breve, si no hay datos que apoyen la no-necesidad de sub-especializarse y capacitarse en España, simplemente habrá que crear las condiciones necesarias para sub-especializarse y capacitarse como los demás países, o sino obtener la “transferencia de tecnología” que hoy día se puede realizar electrónicamente.

Dr. Henry E. Adams, American Academy of Pain Management, Diplomate in Pain Management

Diferencias Fundamentales

El primero es un dolor crónico no-oncológico moderado a severo en el cual aún no se han evaluado competente y objetivamente, por personas capacitadas no solo en el manejo del dolor sino en la parte o partes del cuerpo, sistemas o órganos que sus respectivos especialistas creen sea la causa o combinación de causas del dolor. Sin embargo, en estos casos, lo más probable es que, en manos de personas capacitadas, este tipo de dolor responda a una combinación de técnicas de manejo del dolor que se han probado en estudios controlados como las mas efectivas en este tipo de dolor.

En el segundo existe un estado de dolor crónico no-oncológico igualmente severo, pero en el cual las causas del dolor se han clara y objetivamente especificado y se ha determinado que esas causas no se pueden eliminar o tratar y, dentro del estado actual de la ciencia moderna no existen medios de aliviar o curar esas causas del dolor, no obstante los esfuerzos de clínicos especializados en el manejo del dolor, como uno o más clínicos o cirujanos especializados en el tratamiento del área del cuerpo, sistema u órgano del cuerpo que se ha especificado como siendo la causa directa del dolor.

El Que Responde a Nuestros Esfuerzos

En el primer tipo de dolor, si es tratado competentemente, existe una buena probabilidad de que el paciente alcance un auto-manejo satisfactorio de la condiciones vitales que dan lugar a su dolor y que, dentro de un tiempo razonable, pueda restaurar gran parte de su capacidad funcional vital – incluyendo el regreso al trabajo – disminuyendo, así, la necesidad de, los más probable, depender el resto de la vida de servicios de salubridad.

En El Cual Las Causas No Tienen Solución

El segundo tipo de dolor debe ser tratado de preferencia por un equipo de clínicos capacitados en el manejo del dolor y especializados en los múltiples síntomas físicos, sociales, ocupacionales y vitales que acompañan el dolor crónico irreversible. A su vez, cuando el dolor reversible ha durado, promedio, más de cinco años, y la intensidad del dolor es superior a 5 (sobre 10) las 24 horas al día, debe ser tratado también de preferencia por un equipo de personas especializadas, sobre todo capacitadas en manejo del dolor y con amplia experiencia con toda la gama de casos de dolor crónico no-maligno, para asegurarle al paciente la posibilidad de restaurarle su capacidad funcional vital, el regreso al trabajo, alivio significativo de su dolor, a largo plazo, así como un aumento significativo en la capacidad del paciente de auto-manejar las condiciones vitales que ocasionan sus síntomas y, tal vez de mayor importancia en esta época de crisis financieras, se podrá observar una disminución casi completa en la dependencia en los servicios médicos, lo que puede reducir enormemente los costes de los mismos.

Dr. Henry Adams, Diplomado en Manejo de Dolor, AAPM

12-VII-2009

Dr. Henry Adams-Esquivel, Dipl. en Manejo del Dolor, AAPM
Hospital Estatal de Coalinga

1- ¿Por qué? Porque si padecieras más de 6 meses de síntomas del corazón que no te dejara volver a trabajar, el sentido común te diría, ve y consulta a un especialista calificado en cardiología, o sea, alguien aque le compete hablar y tratar los síntomas que te están limitando tu vida. Cuando tu vida se ve interrumpido a ese extremo, hay que acudir a personas que saben lo que hacen, de acuerdo a las agencias que los califican.

2- Del mismo modo, si llevas más de 6 meses padeciendo de síntomas de dolor persistente que te dificultan regresar al trabajo, el sentido común te debería llevar a consultar a alguien calificado en manejo del dolor, o sea, un especialista en los síntomas de dolor persistente y las dificultades vitales que esos síntomas te causan en vivir tu vida lo mas normal posible.

3- El problema del dolor crónico es que difícilmente se encuentran especialistas calificados en manejo del dolor no-oncológico, ni en los EE.UU. donde el manejo del dolor tiene mas de medio siglo de estudiarse, ni  en los mayores centros urbanos norteamericanos. Y, sobre todo, lo que urge mundialmente es que los que estan debidamente calificados en manejo del dolor, que puedan competentemente atender al hispanoparlante sin tener que recurrir a intérpretes. Si no encuentras a un especialista calificado donde vives, no vayas con un no-especialista, o sea un médico general. La razón es que estudios que hemos realizado con pacientes con dolor crónico no-oncológico (DCNO) nos indican que el paciente con DCNO que es atendido por un no-especialista, lo más probable es que, en 3 meses, empeore su dolor en un 20 por ciento. O sea, que al cabo de 3 meses, lo más probable es que reporte un dolor más severo de lo que reportó en su primera consulta al doctor.

4- Si donde vives encuentras a un especialista que te pueda probar concretamente no solo que tiene certificación en manejo del dolor, sino que forma parte de un equipo también calificado en manejo del dolor que tratará no solo de descartar cualquier hallazgo físico que explique tu dolor, sino de ofrecerte un programa integrado de restauración funcional, cuyo propósito es, en 3 meses, devolverte suficiente capacidad funcional que, de hecho, puedas regresar al trabajo, y de ese modo aliviarte el dolor. Esto es lo que programas fidedignos, profesionalmente conducidos, ofrecen en los mayores centros de manejo del dolor.

5- Si no existen especialistas calificados donde vives, la modernidad, por medio electrónico en la Internet, te da como ponerte en contacto con un especialista calificado en manejo del dolor que te puede atender en tu propio idioma, diagnosticarte, y ofrecerte un plan de tratamiento con miras en tu restauración funcional y como debes hacer para seleccionar correctamente el tipo de especialista (mayormente anestesistas calificados en manejo del dolor) que puedan recetarte lo mas idoneo para casos de dolor como el tuyo , y que estos puedan, entonces, recomendarte en tu localidad a un programa de restauración funcional tambien aptamente calificados los que lo implementan.

Todos los estudios indican que el DCNO no atendido correctamente tiene consecuencias negativas serias y permanentes. Después de los primeros 3 meses, el DCNO tiene que ser atendido por especialistas que saben lo que hacen, sino las consecuencias suelen ser peor dolor, otras complicaciones serias, y la combinación de estos padecimientos suelen entonces volverse permanente.

En 2009, ya no hay porque seguir padeciendo de dolor persistente por limitaciones del sistema sanitario donde vives. Informarte hoy en este blog de varias maneras: 1) respuestas de un especialista calificado a preguntas fundamentales sobre el DCNO, basado en la práctica efectiva; 2) consultas individuales a preguntas sobre tu caso particular; 3) obtén un análisis diagnóstico de tu caso para ayudarte a orientar tu caso personalmente; 4) obtén un pronóstico basado en lo que vemos en  pacientes con un  perfil parecido, generado por nuestro banco de datos; y, 5) obtén un plan de tratamiento para que tu, o tus seres queridos, lo coordinen, con detalles como hacerlo.

No dejes pasar más tiempo sin asegurarte de que el te orienta está calificado en manejo del dolor.  Para constatar esto, en nuestro caso, busca en la Internet, bajo American Academy of Pain Management, el segundo item en la columna izquierda (Find a Professional), luego bajo State, busca California, luego Psychology y, finalmente, el apellido Adams. Esto te asegura que estarás siendo orientado por alguien calificado en manejo del dolor y que cumple con los requisitos de la agencia que nos califica. Si necesitas que se te oriente, visitanos.

Atte., Dr. Henry E. Adams

28-IX-08

Dr. Henry Adams, Diplomando en Manejo del Dolor, AAPM,Hospital Estatal de Coalinga

Mundialmente, el paciente con dolor crónico no-oncológico (DCNO) presenta características demográficas y sintomáticas parecidas en función de condiciones vitales parecidas que lo ocasionan. Del mismo modo, mundialmente todos los expertos coinciden en que el tratamiento más efectivo para el DCNO son los fármacos – proporcionado por médicos calificados en manejo del dolor, preferiblemente anestesistas, combinado con un programa integrado de recuperación de la capacidad funcional, el elemento más importante del cual es el regreso al trabajo, proporcionado por psicólogos especializados en la conducta operante y calificados en el manejo del dolor. A continuación enfocamos la evolución de la política sanitaria americana hacia el DCNO, que se inclina, cada vez más, por razones de economía, unilateralmente hacia el uso de fármacos y de médicos generales no especializados en el manejo del dolor. Esto se ha mostrado, actualmente, en una política totalmente deficiente para el paciente con DCNO la cual, los datos nos indican, absurdamente cara y contraproducente tanto para el paciente como para la economía del país. A seguir proponemos algunas implicaciones que este modelo de política sanitaria tiene para el paciente español y latinoamericano con DCNO.

La evolución de la política sanitaria americana se extiende a lo largo del último medio siglo, comenzando con la publicación en 1953 de The Management of Pain (El Manejo del Dolor (Philadelphia, PA: Lea & Febiger), por J.J. Bonica, donde se define el manejo del dolor como una sub-especialización clínica independiente, y culminando en la reciente crisis financiera mundial de fines del año 2008, cuando el tratamiento del DCNO se limitará, de ahora en adelante, al uso de una selección mucho más restringida de fármacos para el dolor, recetados por no especialistas en el manejo del dolor – en su mayoría médicos generales – y la discontinuación total de programas integrados de restauración de la capacidad funcional, que atañe lo que más interesa al paciente con dolor crónico, o sea la posibilidad de poder regresar al trabajo. Veremos, a seguir, lo que esto implica, en la práctica, sobre el tratamiento que los estudiosos internacionales del DCNO documentan como el más recomendado – o sea, fármacos recetados por médicos calificados en manejo del dolor, combinado con un programa integrado de recuperación de la capacidad funcional, cuyo elemento más importante es devolverle al paciente la capacidad de regresar al trabajo, proporcionado por psicólogos especializados en la conducta operante y también calificados en manejo del dolor. La pregunta práctica y fundamental para el paciente internacional con dolor crónico es ¿Qué nos enseña el fracaso de la política de salubridad norteamericana – que categóricamente está llevando el país a la bancarrota con costes que exceden $1.5 trillón de dólares (o sea, un millón de millones) por año – y qué puede cada paciente hacer para superar el dolor crónico, dado las realidades de la incapacidad de los servicios de salubirdad como están actualmente constituidos, en devolverte tu capacidad funcional dentro de varios meses en vez de varias décadas? Veamos como evolucionó el desastre en el cual vive el paciente con DCNO.

1953: Después de atender a centenares de veteranos de guerra con dolor neuropático y no encontrar un tratamiento adecuado, J.J. Bonica publica The Management of Pain, que plantea la problemática del DCNO como siendo la necesidad de: 1) formar a clínicos que le puedan dar al paciente un nivel de cuidado especializado, 2) crear las economías necesarias para crear la infraestructura apta para proporcionar ese nivel especializado de servicios de dolor, y 3) reducir la utilización excesiva, y los costes elevados, de servicios médicos asociados con el paciente con dolor crónico. Desgraciadamente, 28 años después, en 1983, en una monografía de los Institutos Nacionales de la Salud, el sueño de J.J. Bonica aún no se cumplía. Seguía la misma problemática de hace 30 años, o sea tratar de darle una solución aguda, y barata, a un problema netamente crónico, y caro.

1970’s: Durante la década de los 70’s la incidencia de problemas crónicos aumenta, en la medida que envejece la población, los costes de salud también aumentan. Ya se observa que el DCNO requiere más cantidad, y mas especialización en los servicios de salud que el dolor agudo. Se abren clínicas en los mayores centros metropolitanos basadas en el modelo de los veteranos de guerra propuesto por J.J. Bonica, donde se ofrecen programas internos con enormes equipos de personal calificado, y resultados sumamente efectivos. El modelo de tratamiento típico es el que Bonica, Loeser y Fordyce desarrollan en la Universidad de Washington, en Seattle, en la Clínica del Dolor, donde no solo entrenan a anestesistas y psicólogos sino que realizan estudios controlados, dando lugar a una ciencia del DCNO. Sin embargo, lo que se desprender de estos estudios es que, para producir resultados efectivos se requiere una infraestructura radicalmente del enfoque y tratamiento que se ofrecen para el dolor agudo.

1980’s: A fines de la década de los 70’s, el gobierno adopta la política de las organizaciones de manutención de la salud (HMOs) cuyo propósito fundamental es reducir los costes crecientes de los servicios médicos. Deciden limitar los servicios a problemas agudos, y solo si un médico general no especialista, justifica que se consulte a un especialista. El propósito institucional es el de forzosamente reducir los costes de los servicios médicos, que con el pasar del tiempo representan cada vez una mayor proporción del producto bruto nacional. Los políticos le venden la idea al público de que los centros de salubridad (los HMOs) son para “mantener el estado de buena salud” no únicamente para reducir costes. Sin embargo, durante la época, en la medida que los costes de los servicios médicos siguen subiendo, los ingresos de los médicos siguen subiendo también de manera desproporcionada. Esta es la filosofía de una salubridad capitalista, basada en una toma de decisiones en la cual “lo que beneficia al médico beneficia al paciente y beneficia a la política de salubridad del país.” Lógicamente, visto de fuera, esta toma de decisiones no tiene nada que ver con la toma de decisiones de Hippocrates que en la práctica beneficia al paciente sobre todo con un padecimiento crónico como el DCNO, que en la mayoría de los casos requiere servicios médicos el resto de la vida, en vez de cada tres meses cuando los contables determinan si los ingresos están subiendo o bajando. Esta mentalidad se vuelve a la política “de avestruz,” en el cual se ignora el problema, con la esperanza de que desaparezca. De allí en adelante, la única atención médica que existe es el de los primeros auxilios a problemas agudos, “con hallazgos objetivos.” Dado que en el dolor crónico muchas veces no hay “hallazgos objetivos,” el DCNO no existe. Lo que sucede, en este modelo de política de salubridad pública, El que presenta síntomas de DCNO, por consiguiente, o no tiene nada y no amerita tratamiento, o, si se le da atención médico, estratado como si padeciera de un problema agudo.

Esto no obstante que J.J. Bonica, en 1981, 28 años después de publicar su libro, decía:

“Multidisciplinary pain clinics or centers, often university-based, are emerging as institutions in which new understanding of the nature of pain and pain-related behavior is being developed and applied. Neurologists, orthopedic and neurological surgeons, psychiatrists and psychologists, anesthesiologists, social workers, specialized nurses, physical and occupational therapists, vocational counselors, and others, all may be part of the therapeutic team; but the patient’s own active role in achieving a level of function as nearly normal as possible is central. As part of this process, elimination of all or most analgesic medication is stressed.” (J.J. Bonica “Foreword” en Lorenz, K.Y. Ng. Ed. New approaches to treatment of chronic pain: a review of multidisciplinary pain clinics and pain centers. Washington: GPO, 1981. (NIDA Research Monograph, 36).

Según el redactor del libro, Lorenz K.Y. Ng: “Collectively, the papers present a picture of the treatment of chronic intractable pain at the major multidisciplinary pain clinics and centers in the United States at the present time. The principal focus of the monograph is on chronic non-cancer pain and the experience of the centers in the treatment and management of such pain.”

1990’s: A finales de los noventas, a consecuencia de la imposibilidad de contrarrestar los costes de una política de salubridad “laissez faire” capitalista, el único tratamiento que existe es una selección limitada de analgésicos manejados por no especialistas que, por lo general, deciden lo que recetan en base a si se sienten “cómodos” recetando el fármaco, no porque es el fármaco indicado para ayudarle a paciente a recuperar su capacidad funcional, volver a trabajar y dejar de depender indefinidamente de los servicios médicos.

2000’s: Se hace claro en lo década de los 2000 que el hecho de tratar de reducir los costes de salud con una política de “avestruz” a corto y largo plazo resulta mucho más caro porque crea condiciones que dan lugar a un aumento exponencial de gastos. El esperar que el médico primario mágicamente, sin la formación necesaria, con el leer de un artículo, consiga atender efectivamente al paciente con necesidades especializadas como el DCNO, es absurdo. No sucede en otras disciplinas especializadas, ¿Porque esperamos que suceda en el DCNO? Al contrario, la proporción de “error” en la toma de decisiones es de tal magnitud que produce aún mayores gastos. El uso de múltiples fármacos, el método clásico del medico primario norteamericano de atacar problemas complicados, ha dado lugar a una tasa de crecimiento en los gastos de fármacos que hoy día supera los $250,000 millones de dólares por año. Esto representa únicamente la tasa de crecimiento en fármacos por año. Esto en un presupuesto anual total de salubridad, que excede los 2.5 millones de millones de dólares al año (o sea, $2,500,000,000,000).

2008: La crisis financiera ha acelerado el colapso del sistema de salubridad “laissez faire” capitalista norteamericano. Cada vez más se prorrogan servicios necesarios siguiendo la política de “avestruz,” como si el envejecimiento de la población, la cada vez mayor incidencia de padecimientos crónicos que no se mide en sus hábitos de consumo, y la necesidad de servicios especializados hubieran dejado de existir. ¿Qué debe hacer, entonces, un paciente con DCNO, dentro de un sistema de salubridad como este? Lógico, depender el mínimo posible de ese modo de atender el dolor crónico.

La solución que salta a la vista es que el paciente se responsabilice de reunir las partes de la ecuación del dolor crónico que pueda, y que deje de rogarle, inútilmente, al gobierno, que le dé los servicios especializados y calificados que le darían la posibilidad de regresar al trabajo y vivir su vida lo menos dependiente posible de los problemas netamente administrativos de la salubridad pública.

La política de salubridad que hoy día los EE.UU. impone como tratamiento para el DCNO es:

– solo fármacos aptos para el dolor agudo (mayormente AINEs, incluyendo inhibidorees Cox-2)

– limitadísimo uso de fármacos que los estudios aleatorios controlados demuestran tienen eficacia y seguridad en el dolor crónico, incluyendo todos los opiáceos

– un intento de imponerle al médico general que trate a un padecimiento que está fuera de su área de especialización y que va totalmente en contra de los principios fundamentales de la Medicina Basada en la Evidencia (o sea, “haz lo que te compete y más nada”)

– un tratamiento que debe durar lo que dura tratar el dolor agudo (no más de 3 meses) cuando, por lógica, todo problema crónico es un problema de por vida

– el tratar un padecimiento crónico como si fuera un padecimiento agudo es totalmente ilógico y antieconómico porque se le da un tratamiento inadecuado al paciente, lo que lugar a que empeore y que busque un nivel de cuidados más complicado y más caro, lo que finalmente conlleva a una situación como la que vemos en los EE.UU.

A su vez, lo que los estudios científicos no dicen sobre lo que se requiere para devolverle al paciente su capacidad funcional, sobre todo el poder regresar al trabajo, y reducir su dependencia sobre servicios médicos – sobre todo su costes para el paciente y el país – es:

– tratar al que tiene un padecimiento crónico con los programas interdisciplinarios integrados que se usan, y dan tan buen resultado, con la diabetes, los problemas cardiovasculares, la depresión, etc., combinado con el uso de la gama completa de fármacos del dolor, incluyendo los opiáceos mayores en los casos más indicados para esos fármacos, no por médicos generales sino por especialistas calificados en manejo del dolor

– los programas interdisciplinarios deben estar integrados por personal calificado en manejo del dolor y, en la restauración de la capacidad funcional, por personal calificado en la conducta operante y con amplia práctica (mínimo de 3 años) en la modificación de la conducta y el estilo de vida, y con todo tipo de dolor crónico no-oncológico

– la meta de los programas integrados de restauración de la capacidad funcional deben tener como meta principal el regreso al trabajo y no solo “sentir menos” el dolor crónico, con el propósito final de pasarle al paciente el auto-manejo de las condiciones conductuales y vitales que dan lugar a bajas en su capacidad funcional y que el paciente es mucho más capaz de controlar efectivamente que cualquier clínco

– el que encabeza un programa de restauración de la capacidad funcional debe ser especialista en la conducta operante, debe estar calificado en el manejo del dolor, debe tener un mínimo de 3 años experiencia en tratar con máxima eficacia y seguridad a todo tipo de dolor crónico no-oncológico y debe tener datos cuantitativos que confirmen la eficacia y seguridad del programa de tratamiento utilizado

– el tratamiento debe durar el tiempo necesario para que el paciente recupere la capacidad funcional necesaria para regresar al trabajo y vivir una vida independiente sin depender de servicios de salubridad, siempre y cuando no existan indicios de adicción, siempre y cuando no exceda los 6 meses sin ningún aumento de la capacidad funcional.

<!– /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-parent:””; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”;} @page Section1 {size:8.5in 11.0in; margin:1.0in 1.25in 1.0in 1.25in; mso-header-margin:.5in; mso-footer-margin:.5in; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} –>

Finalmente, la respuesta a la pregunta propuesta en el título es: 1) independizarme al máximo posible de los servicios de salubridad, siendo que representan un riesgo notorio, y porque, por lógica, a mi me compete más decidir sobre detalles conductuales y de estilo de vida en mi realidad vital; 2) reconocer que, sobre todo en dolor superior a 5 sobre 10, los opiáceos, según los que les compete comentar, yo debería seriamente considerar, salvo que tenga alguna idiosincrasia en mis citocromos P450, y usarlos como un elemento crítico en la restauración de mi capacidad funcional; 3) admito que debo recurrir a especialistas, y a programas de restauración de la capacidad funcional calificados en manejo del dolor con experiencia objetiva en el DCNO; 3) siguiendo estos dos renglones, que técnicamente controlan el factor de error en mi tratamiento, yo me responsabilizo por las demoras o fallas en mi tratamiento, reconociendo que yo permití que el error entrara en mi toma de decisiones.

En resumen, el propósito del blog es: 1) orientar al paciente con dolor crónico no-oncológico en como navegar el laberinto de servicios que realmente no le son relevantes y acabar con 2) incrementos notables en su capacidad funcional, 3) disminución notable del dolor, y sobretodo 4) una disminución enorme en su dependencia sobre todo tipo de servicio médico. Proporcionamos todo esto, menos los fármacos, los cuales el paciente debe coordinar en su propia localidad, preferiblemente con un especialista calificado en el manejo del dolor (que, en la mayoría, suelen ser anestesistas)..

14-XI-08

Dr. Henry Adams-Esquivel, Dipl. en Manejo del Dolor, AAPM, Hospital Estatal de Coalinga

En estudios aleatorios controlados realizados con cientos de pacientes con dolor crónico no-oncológico (DCNO) superior a 5 sobre 10, desglosamos 6 elementos que coinciden en aquellos que consiguieron superar DCNO diagnosticado por especialistas en manejo del dolor:

1- En el dolor crónico no-oncológico (DCNO) superior a 5 sobre 10, entre más rápido se obtiene tratamiento integrado – donde se enfoca la restauración de la capacidad funcional combinado con fármacos mayores – manejado por clínicos acreditados en manejo del dolor, mas rápido, efectivo y permanente la recuperación del dolor crónico. Todos los estudios de biología molecular indican que entre más persiste el DCNO, más permanente y severo se vuelve. Y nuestros estudios controlados confirman que el no tratarse, el no hacerle caso al dolor, y el permitir que a uno lo traten personas no calificadas en la materia, no restauran la capacidad funcional, no alivian el dolor, y no reducen la necesidad indefinida de servicios médicos. Al contrario, empeoran significativamente la magnitud, y la frecuencia y duración del dolor.

2- Para ser efectivo, el tratamiento tiene que ser proporcionado por personal calificado en el manejo del dolor crónico no-oncológico. En nuestros datos se desglosa el siguiente patrón: El dolor crónico superior a 5 sobre 10 o más, en el cual la meta del tratamiento es la restauración de la capacidad funcional y el regreso al trabajo, solo responde a un tratamiento integrado enfocado mayormente en la restauración de la capacidad funcional, combinado con el uso de fármacos mayores, recetados por un médico acreditado en el manejo del dolor y con experiencia en el uso de opiáceos en el DCNO. Para restaurar la capacidad funcional, los fármacos se usan como un elemento catalítico, con el fin de facilitar la restauración funcional, y los cambios de hábitos y estilo de vida que lo ocasionan. Por consiguiente, la dosis tiende a ser menor que cuando el propósito, como en el dolor oncológico, es únicamente el alivio del dolor. Para titrar la dosis con este objetivo en mente, el anestesista mantiene contacto continuo con los que realizan el análisis de la conducta operante e tienen como meta la restauración de la capacidad funcional. A su vez, restauración de la capacidad funcional requiere especialización en la conducta operante, certificación en el manejo del DCNO, amplia experiencia con el DCNO, y preferiblemente, experiencia propia con el DCNO. El no-especialista tiene el problema del amador, caracterizado por una toma de decisiones con demasiada vacilación, confusión e inconsistencia. Concluimos eso basado en datos que muestran que el paciente con DCNO tratado por no-especialistas empeora en un 20%, mientras que en un programa integrado tratado por especialistas calificados mejora en un 72%.

3- El paciente que aprende a auto-manejar las condiciones conductuales y de estilo de vida que dan lugar a la reducción en su capacidad funcional tiene una recuperación muy superior al que únicamente depende de fármacos. Los pacientes que pudieron regresar al trabajo y recuperaron su capacidad funcional aliviaron significativamente su dolor. Pero los que solo trataban de aliviar su dolor con fármacos no consiguieron regresar al trabajo y restaurar la capacidad funcional y vital. Al parecer, los fármacos producen efectos inconsistentes principalmente por el altísimo porcentaje de pacientes con DCNO que no se mantienen adherentes a los fármacos. Esto se observa también en otros padecimientos crónicos, como la diabetes y la rehabilitación cardiovascular, donde la falta de adherencia a los fármacos produce enormes problemas en el manejo del padecimiento.

4– Dolor superior a 5 sobre 10 solo responde a fármacos mayores, recetado y manejado por especialistas acreditados en el manejo del dolor, y la restauración de la capacidad funcional se consigue solo usando los fármacos como elemento catalítico para facilitar los cambios de hábitos y estilo de vida, tirando la dosis a estos fines de manera individualizada. Prácticamente todo paciente con dolor superior a 5 sobre 10 requiere de fármacos mayores. Una vez descartados factores físicos, no hay modo de superar un dolor superior a 5 sobre 10 sin fármacos correctamente recetados y manejados. A la vez, otros tratamientos – como la acupuntura, quiropráctica, Yoga, la meditación, la terapia cognitiva conductual, la terapia física, etc. – los pacientes mismos o los rechazan o no adhieren a estos tratamientos. Al parecer, un dolor superior a 5 interrumpe tanto el aprendizaje y la memoria que neutraliza cualquier efecto positivo de estas terapias.

5- Resultados efectivos en el tratamiento del dolor AGUDO coinciden, primero, con el alivio directo del dolor en la periferia, para después conseguir, espontáneamente la restauración de la capacidad funcional. En el dolor CRÓNICO, primero hay que obtener restauración de la capacidad funcional facilitado por el uso de fármacos, para solo después observar un alivio consistente del dolor. Esto confirma los estudios de biología molecular en los que se desprende que, en el dolor AGUDO los mecanismos del dolor están en la periferia, mientras que en el dolor CRÓNICO los mecanismos del dolor se han centralizado a nivel cerebral. Por eso, desglosamos de estas observaciones, que en el DCNO, cuando la capacidad funcional disminuye, los signos y síntomas de dolor aumentan, y cuando la capacidad funcional aumenta, los signos y síntomas de DCNO disminuyen. O sea, se ataca un dolor centralizado con tratamiento centralizado. Por consiguiente, en el DCNO, el enfoque del tratamiento no es el alivio del dolor, sino la restauración es la capacidad funcional como se defina de forma vital en cada individuo, y el identificar los reforzadores que lo mantienen. Para esto se requiere una amplia experiencia en la conducta operante y el DCNO, lo cual forma parte crítica de un programa integrado de restauración funcional. La meta es que el paciente acabe moldando hábitos y un estilo de vida en el cual se obtiene control de los mecanismos centralizados del dolor, disminuyendo así la necesidad de múltiples servicios médicos a larguísimo plazo.

6- En la medida que disminuye la frecuencia con la cual el paciente depende de servicios médicos – tales y como visitas médicas, procedimientos diagnósticos, fármacos, ortóticos, sala de emergencia y hospitalizaciones desnecesarias – aumenta la capacidad funcional y disminuye el dolor. Lo que implica es que en la medida que el paciente vuelve a pasar el control de su dolor (centralizado) a su capacidad funcional (centralizado), en esa medida el dolor vuelve a ser controlado con constancia por las condiciones vitales, y centrales, que lo ocasionan. En pocas palabras, el dolor es como el hambre – el producto de varios sistemas que se conjugan – y cuando se manejan efectivamente las condiciones que lo ocasionan, el hambre y el dolor crónico central desaparece, no permanentemente, sino hasta la próxima vez en que hay que manejar las condiciones que lo ocasionan para hacerlo desaparecer.

6-XII-08