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En un reciente artículo intitulado, “América contra los opiáceos. ¿Y nosotros qué?,” publicado en la Revista de la Sociedad Española del Dolor (2009; 16[2]:77-78), los Dres. Torres, Collado, Calderón, Martínez, Neira, y Ortega critican políticas y datos de la Food and Drug Administration (FDA) – la agencia gubernamental que regula la comercialización de todo producto comestible o farmacéutico en los EE.UU – concernientes al uso de opiáceos en este país, y en el cual concluyen que “debemos establecer claramente las diferencias entre los países y evitar el ‘seguidismo’ de algunas ideas norteamericanas que nada tienen que ver con nuestro entorno.”

Como Director de un programa multidisciplinario de dolor crónico en uno de los mayores hospitales de alta tecnología en los EE.UU. (Scripps Memorial Hospital de La Jolla, California), con mas de 11,000 empleados y 500 médicos especialistas, era mi deber no solo enterarme del papel del FDA y la manera administrativa que regula las compañías farmacéuticas y a sus representantes – p.e., cuando estos se presentan a una Clínica del Dolor – sino, y mucho mas importante para nuestros médicos, es el aspecto criminal, estrictamente reglamentado por la Drug Enforcement Administration (DEA), ya que el médico que desea recetar opiáceos, por el simple hecho de que representan un posible beneficio para sus pacientes con dolor, esto no cumple con los requisitos de competencia documentada en base a la cual se rige la DEA.

Antes, hay que recordar, cuales son las condiciones creadas por la campaña contra el narcotráfico en los Estados Unidos, que hoy día se ha complicado mas porque está íntimamente asociado con la campaña contra el terrorismo. La campaña contra el narcotráfico lleva ya décadas y decenas de billones de dólares invertidos que solo podría compararse a la campaña que el gobierno español tiene décadas de llevar a cabo contra ETA. Los Estados Unidos y España ahora, recientemente, le dedican un esfuerzo parecido o mayor a sus respectivas campañas contra el terrorismo. Esto, en los dos países, es un camión que viene cuesta abajo sin frenos y, preferiblemente, uno tiene el sentido común de no ponerse en frente de un camión sin frenos. Ahora, volvamos a los opiáceos y lo que yo constantemente tengo que recordarle a los médicos que recetan opiáceos a sus pacientes sin obtener los credenciales necesarios en oncología, medicina del dolor, manejo del dolor, o anestesiología con especialización en manejo del dolor, o, que no forman parte de un programa multidisciplinario de dolor crónico. Sin la capacitación necesaria, el médico norteamericano que receta opiáceos, corre el enorme riesgo de que la DEA lo catalogue de “traficante de drogas,” por no existir un patrón concreto de disuasión al uso “adictivo” de los opiáceos. Yo comentaba que era como si yo – un psicólogo con credencial en el manejo del dolor – me jactara de dar opiniones sobre problemas cardiovasculares. El sentido común y la ética profesional indican claramente que no me compete, y lo que debería hacer es referir el paciente lo mas ante posible, a alguien a quien si le compete opinar e intervenir. El médico norteamericano que no está capacitado oficialmente en las disciplinas ya mencionadas, por el posible error que incurra en su toma de decisiones, se expone al riesgo de crear un adicto a los opiáceos – sobre todo si no funge dentro de un programa en el cual todo el personal está capacitado en manejo del dolor – y, tal vez muy correctamente, la DEA lo catalogue de “traficante de drogas,” y que, por tonto, sacrificó la carrera y se expuso a una sentencia de varios años en una penitenciaria federal rodeado de verdaderos narcotraficantes.

Esto implica que, el mero hecho de haberse especializado un médico norteamericano en anestesiología, neurología o fisiatría, ante la DEA, no garantiza la sub-especialización, experiencia y certificación en manejo del dolor que la DEA considera aumenta la probabilidad de que se estén recetando los opiáceos correctamente a tipos de pacientes, con tipos de dolor que la evidencia muestra son los mas indicados para recibirlos, y aprovecharlos de manera positiva para rehabilitar la capacidad funcional perdida, dentro del marco de un programa multidisciplinario del dolor. Esto no es un simple deseo de controlar al médico norteamericano y limitarlo, es la manera que los especialistas norteamericanos en dolor crónico no-maligno han concluido es la mejor forma ética de aumentar la probabilidad de, primero, no hacerle daño al paciente; segundo, de reconocer que el dolor crónico no-maligno no tiene “mecanismos” singulares sino multifactoriales; y, tercero, por consiguiente, que requiere un enfoque sistémico, multidisciplinario; de lo cual se desprende, cuarto, que por definición, su tratamiento correcto no debe limitarse al uso de fármacos únicamente, sean opiáceos o no.

Esto, a su vez, implica que, para la DEA, la mono-terapia, en el dolor crónico no-maligno, no tiene cabida. Lo cual implica que la terapia del dolor crónico no-maligno, basado en la evidencia, requiere una terapia, y una toma de decisiones multidisciplinaria, que viene a ser la mejor manera mas práctica de compartir el riesgo profesional ante la DEA.

Todo esto se contrapone a la posición de los autores que nos dicen que:

“Es evidente que los opiáceos pueden ser problema, sobre todo si se usan con fines no médicos o mal indicados, o por personas carentes de control médico y familiar lo cual es frecuente en Estados Unidos, pero no en nuestro país, donde, además, los índices de prescripciones están muy por debajo de los de Estados Unidos, y nuestro entorno social y de requisitos para la prescripción casi eliminan las opciones de mal uso.”

Lo que falta aquí es el reconocimiento de que ¿Entonces, como se llega a la conclusión basada en la ciencia de que los opiáceos están siendo usados con fines no clínicos o mal indicados si no existen medios formales en España de capacitarse en manejo del dolor o de obtener experiencia supervisada en dolor crónico no-maligno? Ante todo, tiene que existir un modo transparente y fiable, de asegurarle a los 5 millones y medio de españoles con dolor crónico no-maligno, que los clínicos que los atienden se orientan en base a una toma de decisiones formalmente capacitada, mundialmente, en el manejo del dolor y específicamente en las realidades “no agudas” del dolor crónico no-maligno y del uso no-adictivo de lo que los medios constantemente enfocan como “narcóticos.”

A sua vez es obvio que, si en España existe una enorme escasez de clínicos que tengan la formación necesaria, y que estén formalmente capacitados en manejo del dolor, por fuerza, primero, no se puede saber cual es la verdadera prevalencia del dolor crónico no-maligno en España, y segundo, esto explica por que el número de prescripciones está muy por debajo de los de en los Estados Unidos. No hay quien los recete correctamente.

Lo fundamental es que tenemos que asegurarle al paciente con dolor crónico no-maligno, basado en la evidencia mundial, que el uso de los opiáceos, en su tipo de dolor, dentro de un marco interdisciplinario enfocado en ayudarle a restaurarle su capacidad funcional perdida, sobre todo el regreso al trabajo, es el correcto.  ¿Como decide el clínico español estos detalles? ¿En base a que capacitación concreta, obtenida en la práctica, con casos en que se pudo registrar un aumento significativo en la capacidad funcional del paciente, en la reducción del uso de servicios de salubridad y costes proprios, en el regreso al trabajo, y muy al final en la disminución de los índices de dolor medio EVA? Nosotros realizamos estudios entre médicos y todos nos dijeron que no tenían ni el tiempo ni la motivación de sub-especializarse en otra disciplina y sobre todo en un padecimiento no-mortal. Esta es la montaña que hay que escalar.

Finalmente, los autores hacen conocer su temor de que:

“Estas noticias puedan truncar el trabajo de años para hacer que los opiáceos sean prescritos adecuadamente y luchar contra la opiofobia que ha dificultado por décadas el adecuado tratamiento del dolor (en España).”

Obviamente, en todo país, a la fuerza tendrán que co-existir el control al narco-tráfico y el deseo de darle la mejor opción posible al paciente con dolor crónico no-maligno. Las dos cosas se pueden hacer de manera efectiva. Nosotros lo conseguimos en nuestro programa de dolor crónico, usando diferentes elementos electrónicos. En breve, si no hay datos que apoyen la no-necesidad de sub-especializarse y capacitarse en España, simplemente habrá que crear las condiciones necesarias para sub-especializarse y capacitarse como los demás países, o sino obtener la “transferencia de tecnología” que hoy día se puede realizar electrónicamente.

Dr. Henry E. Adams, American Academy of Pain Management, Diplomate in Pain Management

Diferencias Fundamentales

El primero es un dolor crónico no-oncológico moderado a severo en el cual aún no se han evaluado competente y objetivamente, por personas capacitadas no solo en el manejo del dolor sino en la parte o partes del cuerpo, sistemas o órganos que sus respectivos especialistas creen sea la causa o combinación de causas del dolor. Sin embargo, en estos casos, lo más probable es que, en manos de personas capacitadas, este tipo de dolor responda a una combinación de técnicas de manejo del dolor que se han probado en estudios controlados como las mas efectivas en este tipo de dolor.

En el segundo existe un estado de dolor crónico no-oncológico igualmente severo, pero en el cual las causas del dolor se han clara y objetivamente especificado y se ha determinado que esas causas no se pueden eliminar o tratar y, dentro del estado actual de la ciencia moderna no existen medios de aliviar o curar esas causas del dolor, no obstante los esfuerzos de clínicos especializados en el manejo del dolor, como uno o más clínicos o cirujanos especializados en el tratamiento del área del cuerpo, sistema u órgano del cuerpo que se ha especificado como siendo la causa directa del dolor.

El Que Responde a Nuestros Esfuerzos

En el primer tipo de dolor, si es tratado competentemente, existe una buena probabilidad de que el paciente alcance un auto-manejo satisfactorio de la condiciones vitales que dan lugar a su dolor y que, dentro de un tiempo razonable, pueda restaurar gran parte de su capacidad funcional vital – incluyendo el regreso al trabajo – disminuyendo, así, la necesidad de, los más probable, depender el resto de la vida de servicios de salubridad.

En El Cual Las Causas No Tienen Solución

El segundo tipo de dolor debe ser tratado de preferencia por un equipo de clínicos capacitados en el manejo del dolor y especializados en los múltiples síntomas físicos, sociales, ocupacionales y vitales que acompañan el dolor crónico irreversible. A su vez, cuando el dolor reversible ha durado, promedio, más de cinco años, y la intensidad del dolor es superior a 5 (sobre 10) las 24 horas al día, debe ser tratado también de preferencia por un equipo de personas especializadas, sobre todo capacitadas en manejo del dolor y con amplia experiencia con toda la gama de casos de dolor crónico no-maligno, para asegurarle al paciente la posibilidad de restaurarle su capacidad funcional vital, el regreso al trabajo, alivio significativo de su dolor, a largo plazo, así como un aumento significativo en la capacidad del paciente de auto-manejar las condiciones vitales que ocasionan sus síntomas y, tal vez de mayor importancia en esta época de crisis financieras, se podrá observar una disminución casi completa en la dependencia en los servicios médicos, lo que puede reducir enormemente los costes de los mismos.

Dr. Henry Adams, Diplomado en Manejo de Dolor, AAPM

12-VII-2009